3. LOS ELEMENTOS DE DISCUSIÓN EN LAS PERSPECTIVAS DEL COLECTIVO ENTREVISTADO EN EL ÁREA DE MALLORCA

La intervención de fisioterapia en el domicilio es considerada en general por el colectivo entrevistado, como parte conceptualmente integrante del sistema de Atención Primaria de Salud. A esta intervención le otorgan las características inherentes en este modelo de atención, su filosofía y sus valores. Señalan algunas personas particularmente los efectos para la comunidad de la ausencia de este servicio, tanto para las personas dependientes ubicadas en el domicilio como para quienes les cuidan. Aunque para una parte del colectivo entrevistado, el transporte de las personas dependientes a los hospitales ya cubre las necesidades de este servicio, fueron descritas otras ventajas de la intervención de fisioterapia en el domicilio, tanto para la persona allí ubicada y quienes le cuidan, como para los profesionales que allí intervienen. La posible organización futura de la fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria es descrita desde varias perspectivas, que apuntan no sólo a diferentes formas de entender la organización de la Atención Primaria en la práctica, sino también las intervenciones domiciliarias, la fisioterapia y las necesidades en salud de la población en su conjunto. De sus consideraciones sobre la intervención de fisioterapia en el domicilio derivan críticas al actual desarrollo de la atención domiciliaria en el contexto pero también respuestas emotivas en relación con la satisfacción personal con esta intervención comunitaria.

Fue posible observar en este trabajo como la atención domiciliaria es vivida de distinta manera por el colectivo profesional entrevistado, apuntando factores que influyen en su desarrollo y con ello en sus resultados y niveles de satisfacción. Entre los factores señalados, destacan los aspectos relacionados con el contexto en que se realiza la atención domiciliaria, incluyendo las condiciones en que viven las familias, la disponibilidad de recursos de apoyo formal o informal o la coordinación con otros agentes que ocupan el espacio domiciliario. Otros factores, como la cuestión del transporte, la seguridad profesional o la sobrecarga en el centro asistencial, fueron también señalados. Estas vivencias son utilizadas para describir el escenario en que se desarrollaría la fisioterapia en el contexto estudiado, incidiendo en sus relatos en los aspectos de comunicación y colaboración interprofesional. Sin embargo, los discursos ponen de manifiesto que la comunicación entre el colectivo profesional de Atención Primaria es ya deficiente en el curso de su actividad en el mismo centro de salud, en especial con profesionales de los equipos de apoyo, y en mayor medida con los que no se hallan ubicados en mismo centro de salud.

Ello ilustra el desarrollo de prácticas independientes en muchos casos, que se ponen de manifiesto en la forma en que las actividades de otros grupos profesionales son descritas y en las expectativas sobre las mismas. La consideración de la comunicación y la colaboración como aspectos que dependen de la voluntad de las personas, lleva al marco de lo personal cuestiones que en el enfoque de la Atención Primaria pertenecen al rol profesional, restando valor con este discurso a la co-responsabilidad de las instituciones educativas y sanitarias en la formación en competencias que favorezcan su desarrollo. En cuanto a la comunicación interprofesional con fisioterapia, se apunta como elementos facilitadores a cuestiones organizacionales y de recursos humanos que implique una mayor visibilidad del colectivo de fisioterapeutas en los centros de salud. El rol del colectivo de fisioterapeutas como informadores o educadores de otros profesionales y personas que ejercen el cuidado informal es comúnmente citada como aspecto previo a la implementación de fisioterapia en la atención domiciliaria.

La dificultad para conceptualizar la intervención de fisioterapia, así como las expectativas sobre la misma, evidencia el insuficiente conocimiento interprofesional, pero también la deficiente integración de la fisioterapia en el sistema de Atención Primaria en Mallorca. Ello trae a algunos relatos la consideración de una falta de priorización tanto por este tipo de intervención, como por las personas usuarias de este servicio. Las personas ubicadas en el domicilio, son referidas como personas mayores y dependientes, especialmente vulnerables y en ocasiones invisibles al sistema sanitario. La percepción de la necesidad de fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria es reflejada de forma particular en referencia a estos grupos de personas más frágiles, apuntando la inequidad de un sistema que no responde según el colectivo entrevistado, a las necesidades en salud de este grupo poblacional. Reflejan con ello el papel de los equipos de salud y de servicios sociales en la identificación de las situaciones de riesgo y la anticipación a las demandas de la población al sistema sanitario, apuntando características del nivel primario de atención como el primer contacto, la accesibilidad, la longitudinalidad y la intersectorialidad.

La atención domiciliaria es considerada en general como un derecho de la ciudadanía y un deber del sistema sanitario. Apuntan sus discursos que no sólo permite una continuidad en la atención, sino que es una intervención necesaria para que el propio equipo de salud pueda desarrollar valoraciones integrales e intervenciones contextualizadas. Sin embargo, destaca la percepción de que las tendencias sociodemográficas exigen a los colectivos profesionales un esfuerzo extra en un tiempo limitado para este tipo de intervención, considerándose necesario según algunos relatos, una delimitación mayor en este servicio o incluso su realización por profesionales distintos de los del centro de salud.

Fue posible observar diferentes perspectivas en cuanto a las necesidades de salud de las personas en el domicilio, las cuales fueron utilizadas para describir las características de las prácticas a desarrollar, los profesionales que han de intervenir y la justificación del desplazamiento. La intervención centrada en la persona aparece citada en relatos de sus experiencias, aunque en ocasiones la descripción de sus prácticas refiere principalmente a la patología o a sus consecuencias. El desarrollo de una atención descrita como integral es considerada como objetivo a conseguir, donde la fisioterapia aportaría una nueva perspectiva desde un trabajo en equipo. Sin embargo, la mayoría de las personas entrevistadas son escépticas sobre la constitución de equipos de salud verdaderamente funcionales, apuntando la sobrecarga asistencial o las relaciones interpersonales como dos de los aspectos que dificultan ese enfoque.

La intervención domiciliaria parece colocar a los diversos grupos profesionales en una diferente posición a la vivida en una consulta, apuntando en sus relatos cuestiones de poder, seguridad o protección. La visita domiciliaria les permite hacer una valoración más integral, pero también ser partícipes de las múltiples necesidades que la persona allí ubicada plantea. El domicilio es descrito como un escenario complejo, menos previsible y que puede generar mayor incertidumbre, aunque asumen que la práctica continuada es la principal fuente de adquisición de competencias para intervenir en este contexto. Entre éstas, coinciden en señalar habilidades que se enmarcan como competencias de tipo interpersonal, apuntadas también en relación con la fisioterapia domiciliaria. La descripción de las actividades a desarrollar por el colectivo de fisioterapeutas en el entorno domiciliario saca a la luz la importancia otorgada a una perspectiva generalista de su intervención, a la creatividad y a la capacidad de adaptación a los recursos ubicados en el domicilio. A pesar de que el colectivo entrevistado apunta dificultades en la atención en el domicilio, muchos señalan que les satisface, aún cuando consideran que esta intervención no goza todavía del prestigio profesional que sí gozan otras intervenciones en entornos sanitarios.

La particular organización de la fisioterapia en la Atención Primaria en Mallorca y su relación con la Atención Especializada provoca lo que se denominó en algunos relatos como una división de la demanda (es decir, de las personas que requieren atención de fisioterapia) en función de las "patologías de primaria" y "patologías de especializada". Aunque algunos discursos justifican un tipo de organización que trata de responder al déficit de fisioterapia en la Atención Primaria, derivando hacia los hospitales a las personas no autónomas, emergieron en general perspectivas críticas al mismo por fomentar una visión fragmentada de la Atención Primaria. Ello lleva a algunas personas entrevistadas a mostrar dificultades para identificar las personas destinatarias de la fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria en el contexto, al relacionar a las personas dependientes con su patología y a ésta con la Atención Especializada.

Las personas que ejercen el cuidado principal de la persona que origina la demanda domiciliaria, son consideradas como un recurso para la continuidad de la atención de fisioterapia, pero también como un grupo susceptible de una atención específica debido a la sobrecarga emocional y física que sufren. Plantean que la demanda de atención de fisioterapia en el domicilio podría originarse por las necesidades de salud de las personas encargadas del cuidado, con o sin una intervención paralela con la persona a quienes éstas cuidan. Ello saca la luz el punto débil de los protocolos de atención domiciliaria cuando sus criterios de inclusión se centran en las patologías que sufren las personas ubicadas en el domicilio y sólo de forma lateral o secundaria consideran a quienes les cuidan de forma continuada.

La crisis en el cuidado de tipo informal es señalada por el colectivo entrevistado, apuntando los efectos para las personas dependientes pero también para sus actividades profesionales y para la frecuencia de sus visitas. La disponibilidad de recursos de apoyo informal en las visitas domiciliarias es relatada en general mencionando diferencias entre zonas urbanas y rurales. Sin embargo, apuntan una tendencia en las zonas rurales hacia la situación ya vivida en la capital y núcleos urbanos mayores, donde la responsabilidad del cuidado se ha trasladado en muchos casos desde el ámbito familiar a otras personas del ámbito formal. Como nuevas figuras en el entorno domiciliario señalan a personas contratadas a nivel particular, con frecuencia mujeres inmigrantes y a profesionales de trabajo familiar de los servicios sociales, a quienes algunos discursos parecen atribuir una responsabilidad en la continuidad en el cuidado similar a la tradicionalmente atribuida al núcleo familiar. Ello saca a la luz la existencia de diferencias en la percepción del papel de los diferentes profesionales en el ámbito del cuidado formal, así como sus actividades a desarrollar y con ello, la previsible colaboración en la intervención de fisioterapia en el domicilio. Apunta de forma explicita una parte del colectivo entrevistado, la necesidad de una estrategia intersectorial que coordine la atención domiciliaria desde el sector salud y desde el sector de servicios sociales, evitando las evaluaciones independientes que pueden ubicar a las familias en la tierra de nadie entre los servicios prestados por ambos sectores.

En relación con la mejora de la atención domiciliaria, algunas de las personas entrevistadas proponen una nueva organización en su conjunto, que posibilite la separación de la atención domiciliaria como parte de las funciones del colectivo profesional de Atención Primaria y les permita desprenderse de la carga añadida que supone. Sus discursos iluminan la percepción de unas condiciones inadecuadas para la realización de las visitas domiciliarias, pero también una preferencia personal por la intervención en entornos sanitarios. Aunque la postura general del colectivo entrevistado es la de no renunciar a su faceta familiar y comunitaria, la percepción común incide en reconocer una necesidad de mejora de las condiciones contextuales que pueden llevar al colectivo profesional a ubicarse en posiciones contrarias a la filosofía del nivel de salud al que pertenecen. Apuntan sus discursos no sólo a un incremento de recursos en el primer nivel de salud, sino también a una estrategia multisectorial dirigida a los determinantes sociales de la salud que influyen en la calidad de vida de las personas.

Las consideraciones sobre la fisioterapia y la atención domiciliaria confluyen en sus respuestas en relación al desarrollo futuro de la fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria. Aunque como se ha dicho anteriormente, la percepción general es que se trata de un servicio no desarrollado al que la población tiene derecho, fue posible identificar dificultades para identificar en qué medida este servicio ya está recogido en las normativas que regulan la fisioterapia en Atención Primaria. Con todo, la tendencia general manifestada por el colectivo entrevistado es la de reforzar la atención domiciliaria en su conjunto, integrando la fisioterapia como un pilar más de la intervención comunitaria. De esta manera, el colectivo de fisioterapeutas fue considerado con las mismas responsabilidades que otros colectivos profesionales, apuntando algunas personas entrevistadas el enriquecimiento de la propia disciplina al traer al marco de lo público una intervención tradicionalmente desarrollada en el ámbito privado. Apuntan sin embargo, la dificultad para iniciar servicios que previamente no se venían prestando si no se cuenta en su diseño con la participación del colectivo profesional principalmente implicado, aunque también fue evidente en este estudio que este colectivo puede presentar posturas diversas al mismo.

Sin duda, uno de los aspectos más citados en referencia al desarrollo del servicio de fisioterapia en la atención domiciliaria, fue la delimitación de la posible demanda y los recursos necesarios. Los costes de este servicio fue una inquietud en la que convergió gran parte del colectivo entrevistado, aspecto que sin embargo apenas apareció en referencia a las intervenciones domiciliarias de otros colectivos profesionales. La demanda de este servicio es visualizada como un porcentaje de población elevado que requerirá un nivel de recursos humanos de fisioterapia muy superior al actual, trayendo a los discursos la percepción de la fisioterapia como una atención bien valorada por la población. Si el número actual de fisioterapeutas ya fue percibido de forma generalizada como insuficiente para gestionar la demanda de este servicio en las unidades, incorporar la atención domiciliaria sin incrementar la plantilla de fisioterapeutas fue descrito como una sustitución de la atención a una población visible (e incrementar la lista de espera en el centro de salud), por una atención a otra población invisible excepto para los colectivos que realizan atención domiciliaria actualmente.

La consideración de que el servicio de fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria no podría iniciarse sin los recursos necesarios, y la percepción mayoritaria de que estos recursos no serán suficientes, lleva a una parte del colectivo entrevistado a insistir en las estrategias de limitación a este servicio. Confluyen en este sentido multitud de percepciones que cuestionan al sistema sanitario y social en su conjunto, pero también las dificultades para llevar a la práctica un modelo de atención sanitaria teóricamente dirigido a las necesidades multidimensionales de las personas. De esta manera, gran parte del colectivo entrevistado se posiciona entre dos perspectivas: por un lado, teniendo en cuenta las necesidades percibidas durante su práctica profesional o experiencias personales y por otro, la capacidad de un sistema y sus profesionales para hacerles frente.

El establecimiento de protocolos específicos para la atención de fisioterapia domiciliaria requiere según una parte del colectivo entrevistado, una concreción de los resultados evidenciables de fisioterapia para cada patología. Ello contrasta con sus relatos que describen el domicilio como un espacio compartido, donde los efectos de las intervenciones han de medirse particularmente por los beneficios multidimensionales en relación con el bienestar personal, la calidad de vida y la autonomía, y no exclusivamente por los efectos en la patología. El establecimiento de protocolos delimitados a unos grupos de población fue percibido como un mecanismo para filtrar la demanda y hacer derivaciones más efectivas y eficaces, pero también para frenar las expectativas que el servicio pudiera despertar en la población. Las actividades denominadas en los discursos como educación para la salud en el domicilio o el asesoramiento a otros colectivos profesionales del centro de salud, son planteadas a menudo como mecanismos para minimizar la frecuencia de las visitas domiciliarias de fisioterapia. Sin embargo, el establecimiento de estrategias específicamente orientadas a una rentabilización de los recursos humanos insuficientes emergió también como un riesgo para la accesibilidad y equidad en el primer nivel de atención.

Facilitar la gestión de la previsible demanda o la consideración de la atención domiciliaria como una intervención específica, lleva a algunas personas a plantear el desarrollo de la fisioterapia en Atención Primaria domiciliaria mediante equipos móviles especializados. Apuntan a sistemas similares a los Equipos de Soporte de la Atención Domiciliaria (ESAD) o bien como servicios externalizados, aunque con preferencia por el primero, de financiación y provisión pública. La implementación mediante equipos independientes del centro de salud saca a la luz las perspectivas inclinadas a no modificar el statu quo de la fisioterapia en la Atención Primaria en Mallorca. De forma mayoritaria sin embargo, esta estrategia es percibida como una nueva fragmentación de la atención domiciliaria, una posible fuente de conflictos interprofesionales y una oportunidad perdida para acercar la organización sanitaria a la filosofía de Atención Primaria de Salud. En general, fue posible percibir una preferencia por un desarrollo de la fisioterapia domiciliaria desde Atención Primaria, en relación con los centros de salud y desarrollada con profesionales de este sistema. Para algunas personas, el estudio de una futura implementación de fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria puede significar una oportunidad para reestructurar y mejorar la actual atención domiciliaria permitiéndoles atender más satisfactoriamente las necesidades de las personas.

En conclusión, las perspectivas del colectivo entrevistado ponen de manifiesto que la implementación del servicio de fisioterapia en la Atención Primaria domiciliaria en Mallorca no sólo implica al colectivo de fisioterapeutas. Sin embargo, en un entorno marcado por un alto nivel de dinámicas independientes en relación con las unidades de fisioterapia, el modelo de implementación será reflejo de la filosofía y valores que subyacen en el papel asignado a la Atención Primaria y a la fisioterapia en el contexto. Por otro lado, la organización de la fisioterapia en el domicilio trae a los discursos la percepción generalizada de una necesidad de mejora de esta atención en sentido amplio, otorgando mayor valor a las estrategias ubicadas en el marco de la Atención Primaria frente a otras estrategias emprendidas desde la atención especializada u otros sectores. Si la estrategia ha de incluir necesariamente un nivel adecuado de recursos humanos y materiales, no menos importante parece el análisis de las múltiples variables que influyen en una atención domiciliaria equitativa y satisfactoria para ciudadanía y profesionales. Todo ello podrá facilitar la elaboración de políticas sensibles a la realidad del contexto y dirigidas a una transformación más acorde con el modelo de Atención Primaria de Salud. Se apunta así implicaciones de tipo educativo, organizacional y de investigación que puedan acompañar la transformación de los servicios hacia una atención centrada en las familias evitando el desgaste de los distintos colectivos profesionales que dan vida con sus prácticas a la Atención Primaria de Salud.