1.2. Del modelo de Atención Primaria de Salud a la fisioterapia en Atención Primaria domiciliaria.

La estructura sanitaria en España, el rol de los colectivos profesionales, los servicios que se ofrecen y la organización de los mismos está influenciado por un modelo de atención a la salud cuyo origen se ubica varias décadas atrás. El desarrollo del enfoque de la Atención Primaria de Salud (APS) (1) está íntimamente ligado una concepción de la salud de tipo biopsicosocial y a una apuesta por el desarrollo de la salud comunitaria. Aunque ya a inicios del siglo XX se fraguan los inicios de este modelo de atención, se asume que el origen se encuentra en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma Ata, con el patrocinio de la OMS y de UNICEF. Esta conferencia representó el pensamiento de las principales autoridades sanitarias de 140 países respaldando la Atención Primaria de Salud como una estrategia para lograr mayor equidad en salud. La Conferencia de Alma Ata definió la Atención Primaria de Salud de la siguiente manera (OMS, 1978):

La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación , y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud; lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan los individuos y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

Esta declaración además de conceptualizar el modelo de Atención Primaria de Salud, apunta los aspectos clave de este modelo y de su organización por parte de los estados, algunos de los cuales se recogen a continuación.

• La Atención Primaria de Salud es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.
• Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para resolver esos problemas.
• Comprende, cuando menos las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia maternoinfantil, con la inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.
• Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo, nacionales y comunitarios, en particular de la agricultura, zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores.
• Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar.

Distintos autores hacen referencia a los elementos conceptuales de la Atención Primaria de Salud utilizando similares terminologías. Se consideran sus características el primer contacto (o accesibilidad), la atención longitudinal centrada en la persona y no en la enfermedad, la atención integral a todas las necesidades de salud (o comprensividad), la coordinación con otros niveles o servicios de salud, la orientación familiar, situando a la persona en su propio medio y la orientación comunitaria, considerando la ubicación de la persona en un contexto social, pero también apuntando el rol activo por parte de la comunidad en la organización y funcionamiento de la Atención Primaria de Salud (Starfield, 2001). Siguiendo a otros autores (Martín, 2003) los elementos conceptuales de la Atención Primaria de Salud se concretan en una perspectiva integral, integrada, continuada, permanente, activa, accesible y estar basada en equipos interdisciplinares. Además ha de ser comunitaria y participativa, programada y evaluable; y también docente e investigadora.

En definitiva, desde la Declaración de Alma Ata, diversas voces han plasmado la actualidad y vigencia de los principios fundamentales del modelo de Atención Primaria de Salud. Siguiendo a Vüori (1984), el modelo de Atención Primaria supone un cambio de filosofía en la atención de salud, que implica concebir la salud como un derecho fundamental y garantizar su defensa prioritaria, respondiendo a criterios de justicia e igualdad. Además supone un nivel de asistencia, tanto para la población que contacta con el sistema sanitario como para la población en general, promoviendo la toma de contacto de individuos y comunidades mutuamente interactiva con el sistema sanitario en consultas, domicilios y otras instituciones de la comunidad. El modelo puede considerarse también como una diferente estrategia de organización de los servicios sanitarios, para alcanzar una cobertura total, que sean accesibles, respondan a las necesidades de la población, que estén funcionalmente integrados, basados en la participación de la comunidad y una adecuada administración de los costes. Desde este punto de vista, cuanto mejor sea este nivel de organización de los servicios sanitarios por tanto, no sólo se mejora el funcionamiento del sistema y se gestionan mejor los recursos sino que podrán responder mejor a las necesidades de la población de una manera continuada. Finalmente, el conjunto de actividades a desarrollar incluyen prevención, tratamiento, educación sanitaria, pero también otro tipo de actividades que han de ser asumidas también por las naciones ricas e industrializadas y no sólo aquellas comunidades en vías de desarrollo.

A pesar de que esta estrategia y definición fue aprobada de forma unánime, para Martín (2003) la realidad es que los responsables de la política sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho los esfuerzos precisos para potenciar la Atención Primaria de Salud. Ello puede deberse a que, en un primer momento y con una lectura superficial puede entenderse como una estrategia para ser aplicada en países con muy poca infraestructura sanitaria, con renta per cápita notablemente baja y con un determinado perfil epidemiológico. Sin embargo todavía hoy se asume que el modelo de Atención Primaria no sólo es un enfoque que constituye la base del sistema de atención, sino que ha de influir de forma determinante en la manera de trabajar de los restantes niveles del sistema sanitario (Macinko et al, 2003). La Atención Primaria de Salud supone pues una estrategia diferente a la que tradicionalmente se venía desarrollando a mediados del siglo pasado, dirigida a ofrecer sistemas sanitarios altamente especializados y tecnológicos (Starfield et al., 2005). Por tanto, la Atención Primaria de Salud es más que un modelo de organización sanitaria. Es el mecanismo por el cual los dos objetivos de los sistemas sanitarios -optimización de la salud y equidad en la distribución de recursos - están equilibrados. Si la equidad en salud es todavía hoy una cuestión sin resolver (Arnand, 2004), una característica fundamental de este modelo es la consideración de que los valores son esenciales para establecer las prioridades nacionales y para evaluar si los cambios responden o no a las necesidades y expectativas de la población (Macinko et al, 2007; OPS/OMS, 2007).

En España, la regulación normativa del proceso de reforma de la estructura asistencial se produce en 1984 con la aprobación del Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud. Este decreto delimitó las zonas de salud, definió el centro de salud, y el concepto de una Atención Primaria coordinada, integral, permanente y continuada, creó los equipos de Atención Primaria y la figura de coordinador médico; y estableció una jornada de trabajo, la libre elección de médico y la tarjeta sanitaria. Posteriormente distintas disposiciones se suman a ésta, anticipándose todas ellas a la norma fundamental que debía establecer la reforma general del sistema sanitario y que toma forma en 1986 con la aprobación de la Ley General de Sanidad. Esta ley desarrolló el derecho a la protección de la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución y colocó al Sistema Nacional de Salud como la estructura compuesta por todos los servicios de salud - tanto estatales como autonómicos - y garante de dicho derecho. Por lo tanto, el derecho constitucional a la protección de la salud obliga a desarrollar el principio de equidad en el acceso a los servicios sanitarios, la financiación pública del sistema, el acercamiento de la gestión sanitaria a la realidad social y la mejora continua de la calidad de la atención prestada. De esta manera, la nueva estructura asistencial queda determinada, restando adecuar la estructura asistencial existente a las nuevas exigencias contempladas en la ley.

El establecimiento del primer nivel de atención lleva consigo una organización en relación con el desarrollo de servicios en zonas delimitadas geográfica y demográficamente como el Área de Salud (AS) y la Zona Básica de Salud (ZBS). En el territorio español, todas las comunidades autónomas han organizado sus servicios sanitarios en torno al Área de Salud, configurándose ésta como la estructura fundamental del Sistema Sanitario, tal como se determinaba la Ley General de Sanidad con el carácter de normativa básica. Así, a nivel territorial se constituyó un nuevo mapa sanitario que tiene como estructura fundamental el Área de Salud, la cual debe albergar todos los servicios necesarios a fin de prestar una asistencia especializada y primaria de forma integral. Estas áreas se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos y epidemiológicos, así como de instalaciones sanitarias, extendiendo su acción a una población alrededor de los doscientos cincuenta mil habitantes. Se exceptúan de esta regla determinadas regiones que pueden acomodarse a sus específicas peculiaridades como la situación insular de las Islas Baleares, que contempla una estructura por encima del Área de Salud, con la denominación genérica de Región Sanitaria.

Para mayor operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios, las comunidades autónomas han subdividido a su vez las Áreas de Salud en Zonas Básicas de Salud, que constituyen el marco territorial donde se desarrolla la Atención Primaria, es decir, el primer nivel asistencial. En su delimitación se tienen en cuenta factores como la ubicación de las agrupaciones de población más alejadas de los servicios, el grado de concentración o dispersión de la población, las instalaciones y recursos sanitarios, entre otros. En el caso de Mallorca, el territorio de la isla está dividido en zonas básicas agrupadas en cuatro sectores en relación con hospital de Atención Especializada de referencia: Hospital Universitario Son Dureta, Hospital Son LLàtzer, Hospital de Manacor y Hospital de Inca. En cuanto a la población, los datos de la de la Gerencia de Atención Primaria (GAP, 2006), señalan la existencia de una población adscrita al Área Sanitaria de Mallorca de más de 775.000 personas, lo que ha supuesto un 22% de aumento respecto a 2001, año en que se realiza la transferencia sanitaria.

El centro de salud se considera la estructura física y funcional en la que se ha de desarrollar una parte importante de las actividades de la Atención Primaria de Salud, de forma coordinada, integral, continuada, permanente y basada en el trabajo en equipo de los grupos profesionales que intervienen (Martín, 2003). A diferencia de los antiguos consultorios donde el trabajo era básicamente asistencial y administrativo, las características del centro de salud en el nuevo modelo le hacen asumir como institución la responsabilidad de la atención de una comunidad definida demográfica y geográficamente, contemplando actividades curativas pero además también preventivas y de promoción de la salud. En cualquier caso, el sistema organizativo acorde con el modelo de Atención Primaria de Salud y que está realmente orientado a la comunidad ubica sus servicios con una proximidad que facilite el acceso de los vecinos al centro. Además, este hecho también facilita las visitas al domicilio por el equipo de salud y la movilidad del personal en el área de referencia para llevar a cabo investigaciones sobre el estado de salud, actitudes y prácticas relevantes (Sidney et al., 1993).

El trabajo en equipos interdisciplinares es el pilar organizativo en que se basa el desarrollo de las intervenciones de Atención Primaria de Salud e implica que el grupo de individuos hace diferentes aportaciones en una metodología compartida dirigida a la consecución de objetivos comunes (Martín, 2003). De esta manera, profesionales sanitarios y no sanitarios han de desarrollar de forma continuada y compartida sus funciones y actividades en una comunidad determinada. Los equipos multidisciplinarios son fundamentales y requieren no sólo de la combinación correcta de profesionales, sino también de la definición de roles y responsabilidades, de su distribución geográfica adecuada, y de la capacitación necesaria para maximizar la contribución del equipo de trabajo a los resultados de salud, a la mejor salud del trabajador y a la satisfacción del usuario (Vüori, 1984; Martín, 2003; OPS/OMS, 2007). El núcleo básico del equipo en España está formado por profesionales de medicina de familia, enfermería y personal técnico no sanitario. Entre los profesionales integrados en el equipo de apoyo se pueden encontrar profesionales de fisioterapia, cuyas plantillas se empezaron a conformar en 1989, dos años antes incluso que la regulación de las funciones a desarrollar por este colectivo (Martínez et al, 2008) .

La norma que recoge la organización de la fisioterapia en Atención Primaria es la Circular 4/91 de 25 de febrero, que diseña unas Unidades de Fisioterapia a cuyo frente están profesionales fisioterapeutas, quienes han de realizar labores de apoyo al equipo en aquellas actividades preventivas, asistenciales, docentes e investigadoras que requieran sus conocimientos especializados. El modelo de atención fisioterápica diseñado en esta circular rompe con el modelo hospital-centrista vigente hasta la fecha, que ligaba la actividad del colectivo de fisioterapeutas a los Servicios de Rehabilitación del hospital de referencia. Este cambio era consecuente con la nueva organización sanitaria basada en la existencia de dos niveles asistenciales, el especializado y el primario, con una estructura propia cada uno de ellos. La circular además refrenda la posibilidad de que los médicos de Atención Primaria puedan derivar a la unidad de fisioterapia de Atención Primaria directamente. Se establece por ello la necesidad de una coordinación de las Unidades de Fisioterapia y los Servicios de Rehabilitación, pero partiendo de la autonomía en su funcionamiento. Tras todo este proceso, Fernández y cols. (1997) reflejan en la literatura que por un lado, el nuevo modelo ofrecía oportunidades a la fisioterapia para un mayor desarrollo en otros ámbitos interdisciplinares y comunitarios; y por otro lado, la fisioterapia ofrecía ventajas a los servicios de Atención Primaria contribuyendo a unos equipos con mayor capacidad resolutiva. Pese a ello, todo apunta a que la implementación de los servicios de fisioterapia no ha ido siempre acompañada de una verdadera integración, lo cual ha fomentado concebir la atención fisioterápica sólo como un servicio directo fisioterapeuta/paciente ofrecido en un marco sanitario, sin plantearse la resolución de problemas en el medio ambiente de la persona. (Medina, 1992; 1997). Para otros autores, los colectivos profesionales de los equipos de apoyo todavía no tienen en general, una importancia de primer nivel en el sistema español, a pesar de que sus funciones encajan con las actividades dentro del centro y en el domicilio (Martín, 2003). Para el autor, la realización del amplio abanico de actividades en Atención Primaria, requiere que profesionales expertos en distintas áreas, participen con una metodología de trabajo que supere las tendencias a centrarse exclusivamente en los intereses de cada grupo profesional y apunten a las necesidades de los usuarios y de la organización. A nivel internacional, aunque se ha evidenciado un mayor desarrollo de la fisioterapia en el primer nivel de atención, la limitación en el nivel de recursos en relación a la fisioterapia pone en entredicho las políticas teóricamente diseñadas para una atención más equitativa a las personas con discapacidad y las personas dependientes (WCPT, 2003; CPA, 2005; CPTA/APA/CPA, 2006; Stewart et al, 2007).

Sin duda, desde la Reforma de la Atención Primaria en España se han logrado importantes avances en la atención a la ciudadanía, permitiendo una mejora sustancial en los servicios de salud de financiación pública superando el modelo ambulatorio (Borrell, 1996). En Mallorca, el proceso de reforma de la Atención Primaria se inició rápidamente, creando en 1981 la primera Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de la isla en el Consultorio de La Vileta, considerado el primer embrión de centro de salud hasta la apertura del Centro de Salud de Es Camp Redó en 1985 (INSALUD, 1995). Posteriormente le siguieron otros centros y poco después, en el trienio 1986-88, Palma de Mallorca llegó a ser la capital de provincia con mayor población atendida en este modelo, lo que sugiere un esfuerzo emprendido por la administración y los distintos colectivos profesionales. En cuanto a la fisioterapia, durante la primera década de la reforma sanitaria se incorporaron en la Atención Primaria de Mallorca diez fisioterapeutas en seis unidades de fisioterapia.

Desde la situación inicial de precariedad de la asistencia primaria hasta la actualidad han pasado más de dos décadas de esfuerzo innovador que para algunos autores la han situado en una de las mejores a nivel internacional, cumpliendo en gran medida los criterios del modelo de Atención Primaria de Salud (Fernández et al, 2005). Sin embargo, presuponiendo la voluntad política hacia la mejora en este nivel de prestación, varios han sido los problemas encontrados, comunes en algunos casos a otros países y derivados de un sistema sanitario todavía vertebrado en la Atención Especializada y con deficiente financiación en su reforma (Martín, Ledesma y Sans, 2000; Durán et al., 2006). El grado de implantación de las reformas, y muy particularmente las que afectan a la organización y gestión de los servicios sanitarios ha sido muy variable a lo largo del territorio, dependiendo de la capacidad de conseguir recursos y afrontar los cambios a pesar de la rigidez institucional de la que se partía históricamente. En este sentido, el Documento de Consenso sobre las Propuestas de Mejora para los Equipos de Atención Primaria (MSC, 2001), prioriza la necesidad de incrementar el tiempo asistencial, flexibilizar las agendas de citación, mejorar la organización interna, dotar de más recursos, mejorar el sistema de información y la capacidad resolutiva. Uno de los aspectos que subyacen y fuente de recurrente demanda por parte de los colectivos profesionales de este nivel, es el incremento de recursos humanos en plantilla que haga verdaderamente posible el desarrollo de las actividades de Atención Primaria como un servicio público.

En Mallorca están en funcionamiento en la actualidad más de cuarenta equipos de Atención Primaria repartidos por todo el territorio, incluida la capital. Estos equipos intervienen en los distintos centros de salud y unidades básicas ubicadas en el territorio insular. En 2006, el número de profesionales que integraba el colectivo de medicina de familia en Atención Primaria de Mallorca apenas superaba los tres cientos cincuenta profesionales, cifra similar a los profesionales de enfermería, mientras que en el caso de los pediatras, la cifra se situaba en torno a los cien profesionales (GAP, 2006). Aunque estas cifras se han incrementado recientemente con la incorporación de nuevos profesionales a la red de recursos humanos de Atención Primaria, conviene relacionarlas con la población de referencia antes citada, pero también con sus necesidades en salud y la disponibilidad de otros servicios de apoyo.

Las unidades de apoyo como trabajo social y fisioterapia se ubican únicamente en determinados centros de salud. En el caso de trabajo social, este colectivo profesional puede tener consultas en más de un centro, desplazándose a los centros y en su caso, a los domicilios ubicados en las zonas de influencia de dichos centros de salud. Esta situación hace referencia al colectivo de trabajo social ubicado en las unidades de apoyo de los centros de salud de Palma de Mallorca, las cuales pertenecen a la plantilla de recursos humanos de Atención Primaria. En el resto del territorio, aunque en algunos casos pueda existir una consulta ubicada en el centro de salud, el colectivo profesional de trabajo social pertenece estructuralmente a los servicios sociales de los distintos ayuntamientos.

En relación con el acceso a la fisioterapia, si el centro de salud habitual no dispone de unidad de fisioterapia, las personas han de desplazarse al centro salud de referencia para recibir esta atención. Si la persona no puede desplazarse al centro de salud o no es suficientemente autónoma y requiere atención de fisioterapia, es transportada al servicio de rehabilitación del hospital de referencia. Los datos del año 2007 (Fuente: Gerencia de Atención Primaria) ponen de manifiesto que el número total del colectivo de fisioterapeutas de Atención Primaria es de veintidós fisioterapeutas, distribuidos en Unidades de Fisioterapia en catorce centros de salud. Cinco de estas unidades se sitúan en centros de salud en los barrios de Palma de Mallorca con un total de nueve fisioterapeutas y las nueve unidades restantes en otros pueblos de la isla, donde intervienen trece fisioterapeutas.

En cuanto a los indicadores de actividad referidos a las Unidades de Fisioterapia en la Memoria de 2006 (GAP, 2006), los datos reflejan que se han atendido en las unidades propias de Atención Primaria más de 18.000 personas, lo cual no incluye a las personas dependientes que son derivadas a los hospitales al no poder ser atendidas en las unidades del primer nivel de atención. En las últimas memorias publicadas se incluye específicamente las actividades de fisioterapia agrupadas en cuatro apartados diferenciados: cinesiterapia, mecanoterapia, electroterapia y otros. La disposición de estos indicadores revela el enfoque que desde la propia administración se le asigna a la fisioterapia en Atención Primaria, donde se prioriza la técnica o el agente físico utilizado. Ello contrasta con la ausencia de mención de otras intervenciones que recoge la Circular 4/91 sobre la fisioterapia en Atención Primaria como actividades preventivas y comunitarias, investigación o gestión. En cualquier caso, los datos evidencian que las intervenciones mayoritarias en las unidades de Atención Primaria son aquellas que no requieren una intervención directa, prolongada e individualizada por parte del colectivo de fisioterapeutas, prevaleciendo numéricamente las actividades de electroterapia o mecanoterapia. Las actividades descritas hacen referencia a la intervención en sala y no se refieren iniciativas de intervención comunitaria o domiciliaria.

A diferencia de la hospitalización a domicilio que implica una atención transversal, en un momento dado de la vida y que requiere para su asistencia el desplazamiento de recursos hospitalarios al domicilio, la atención desarrollada desde el nivel primario deriva del propio enfoque de este nivel de atención. El Real Decreto 1030/2006, define la intervención sanitaria en Atención Primaria como una intervención que comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de procesos agudos o crónicos, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad. Puntualiza el decreto que esta intervención puede realizarse tanto en la consulta como en el domicilio de la persona y en ambos casos es diferenciada como atención programada, cuando es realizada por iniciativa de un profesional sanitario o como atención a demanda, cuando es realizada por iniciativa de la persona que requiere el servicio. Finalmente, se denomina atención urgente cuando se ha de realizar por motivos de salud no demorables.

La atención en el domicilio es una de las funciones básicas de los miembros del equipo de Atención Primaria, pues la realización práctica de la continuidad en la asistencia no es posible sin contemplar el ámbito domiciliario. En este sentido, las necesidades en salud incitan a que la atención domiciliaria se ha de convertir en uno de los aspectos más importantes de este nivel de atención, ya que las personas dependientes en su domicilio crean una situación de estrés y distorsión de la dinámica familiar, que el equipo sanitario debe ayudar a sobrellevar, realizando valoraciones integrales, ofreciendo soporte y orientando sobre los recursos sociales existentes (Contel, Gené y Limón, 1999; Benítez, 2003). Incorporar el escenario domiciliario a la organización de la Atención Primaria deriva de la filosofía de este modelo, siendo según algunos autores la forma más adecuada para desarrollar la estrategia de atención familiar de forma longitudinal e integrada (De la Revilla y cols., 2003).

Cabe destacar en cuanto a la atención domiciliaria, que también se ha regulado el desarrollo de una parte de ésta por medio de los equipos de Soporte a Domicilio (ESAD). Su composición y funcionamiento está regulado desde 1999 y supone la participación al menos de profesionales de medicina, enfermería y personal auxiliar, teniendo como objetivo servir de apoyo a la atención domiciliaria de personas con procesos terminales o con limitación funcional e inmovilizados complejos (INSALUD, 1999). El funcionamiento de los equipos de soporte a la atención domiciliaria precisa de una estrecha coordinación con los equipos del centro de salud para evitar conflictos, solapamientos o desatención en el domicilio.

Aunque la atención domiciliaria forma una parte esencial de las funciones de los equipos de Atención Primaria (Martín, 2003), y la literatura sobre esta temática se ha incrementado notablemente en los últimos años, todavía son necesarios más estudios que contribuyan no sólo a iluminar las características de este servicio y sus efectos, sino también las perspectivas de las personas implicadas más directamente en el mismo (Fuentelsaz et al, 2002; Frías et al, 2002; Grupo ATDOM, 2003; Segura, 2005). En cuanto a la fisioterapia realizada en el domicilio, aunque la literatura recoge ampliamente estudios científicos y experiencias en relación a fisioterapia domiciliaria, muchos de estos trabajos se desarrollan desde el entorno especializado, por lo que no incluyen una perspectiva generalista y comunitaria en su enfoque (Paz et al, 2008). En este sentido, los objetivos de esta intervención desde Atención Primaria recogidos en la literatura se centran en tres aspectos. En primer lugar, garantizar el acceso de una práctica asistencial a la población que por sus características no puede ser atendida en el centro de referencia; en segundo lugar, promover la participación de la familia, dándoles pautas de comportamiento para facilitar la recuperación y en tercer lugar, asesorar a otros grupos profesionales que realizan atención domiciliaria (Inglés et al, 1999). Estos autores antes citados, definen la fisioterapia domiciliaria como un conjunto de actividades de carácter y de ámbito comunitario realizadas en el domicilio, con la finalidad de detectar, valorar, dar apoyo y continuidad ante los problemas de salud del individuo y su familia, potenciando así su autonomía.

La Fisioterapia en Atención Primaria domiciliaria parece encaminada a ser un pilar imprescindible en la estrategia de salud, contemplada recientemente en el Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes para el Sistema Nacional de Salud. El decreto considera como Rehabilitación Básica en Atención Primaria aquellas actividades de educación, prevención y rehabilitación susceptibles de realizarse en el ámbito de la Atención Primaria, previa indicación médica y de acuerdo con los programas de cada servicio de salud, incluyendo la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limitaciones de la accesibilidad. Por su parte, el Plan Estratégico de mejora de la Atención Primaria (MSC, 2007), apunta la necesidad de potenciar las actividades de atención domiciliaria e implicar a los profesionales impulsando planes de acción que incluyan actividades de promoción de la salud, y de prevención de situaciones que generen dependencia. Además explicita la inclusión de actividades orientadas al mantenimiento y recuperación de la capacidad para actividades de la vida diaria desde la Atención Primaria, señalando de forma específica (p.55) "la aplicación de terapias respiratorias y otras técnicas fisioterapéuticas". Finalmente, el documento marco para el rediseño de la fisioterapia en Atención Primaria publicado por la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF, 2007), recoge muchas de las inquietudes que en los últimos años han sido explicitadas en las diversas Jornadas Nacionales de Fisioterapia en Atención Primaria y supone una propuesta de adecuación de los recursos de fisioterapia a la cartera de servicios comunes (RD 1030/2006). En este sentido apunta la ubicación de los servicios de fisioterapia en el centro de salud y en el domicilio y otros entornos comunitarios, debiendo destinarse entre un quince y veinte por cien de su tiempo semanal a actividades domiciliarias. Por todo ello, y en palabras de Sanz (2004, p. 41) parece que la situación actual apunta a la necesidad de dirigir los esfuerzos a "facilitar la accesibilidad de la población a los servicios sanitarios, orientando la gestión hacia las expectativas de los usuarios y hacia el mantenimiento y la mejora de la calidad de vida".