1.1 Dibujando el escenario: aspectos sociodemográficos y tendencias sociosanitarias

En muchos países, la población ha sufrido en los últimos años una marcada transición demográfica desde poblaciones jóvenes a envejecidas. Ello es debido, ente otras razones, al descenso de la natalidad, pero también al aumento de la esperanza de vida por disminución de la mortalidad, propiciada por la mejora de las condiciones socioeconómicas o sanitarias (Espinosa y Muñoz, 1995). Se calcula que en la próxima década, en España, casi un 18% tendrá más de 65 años (IMSERSO, 2004), y aunque no se puede identificar envejecimiento con enfermedad, es cierto que en un porcentaje importante de las personas mayores, la incidencia y prevalencia de enfermedades y su progresiva limitación funcional, inciden de forma directa en el incremento de demanda sanitaria, limitan su vida de relación y en muchas ocasiones los recluyen en su hogar (Contel y Badía, 1999). Además, como resultado de la aplicación de nuevos tratamientos y adelantos en términos de salud, hemos comenzado a asistir al incremento progresivo de personas con enfermedades crónicas de forma paralela al envejecimiento de la población, que suponen también un nuevo reto al sistema sanitario (Mayorales y Díaz, 2005).

En los últimos años, la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de la Salud de 1999 (EDDES 99) se ha utilizado para mostrar la correlación entre la prevalencia de las situaciones de discapacidad y la edad en España. De las personas con discapacidad, un 18,1% lo conforman jóvenes y niños, un 23,1% son personas adultas afectados de problemas de salud crónicos u otro tipo de discapacidad, personas que sufren una patología invalidante, generalmente patologías neurológicas o neuromusculares o por las secuelas de accidentes laborales y de tráfico y el restante 58,8% tiene más de 65 años. En este sentido, las deficiencias que afectan a mayor población y a más temprana edad son de tipo osteoarticular (IMSERSO, 2004), que son también el tipo de dolencia predominante autodeclarada según el Informe 2004 de las Personas Mayores en España. En este informe, los datos apuntan que la mitad de población de mayores ha declarado tener problemas osteomusculares, que además son los principales causantes del mayor número de discapacidades. Respecto a la población balear, tanto la Encuesta de Salud de 2001 como los datos de la Encuesta de Salud de 2006, confirman una tendencia en Baleares que coloca a las dolencias de origen musculoesquelético en los primeros puestos de las afectaciones de salud expresadas por la población.

En esta comunidad autónoma, la proyección del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2007) apunta a que el número de ancianos residentes en Baleares se disparará en poco más de 10 años. Actualmente, viven en las islas más de 133.000 personas mayores de 65 años, que pasarán a ser en 2017 más de 186.000, alrededor del 16% de la población. En relación con la discapacidad, hay alrededor de sesenta mil personas con discapacidad en esta comunidad, de las cuales más del 50% es mayor de 65 años. Otro dato que destaca el Anuario del envejecimiento en Baleares de 2008, es que la edad media de la población balear, de 39,2, está más de un punto por debajo de la media nacional, debido en gran medida a los recientes flujos migratorios procedentes del extranjero, constituidos por un importante volumen de personas jóvenes. Sin embargo, se puntualiza que la edad media en el archipiélago es superior a la de otras comunidades debido en parte a que en las islas un grupo importante de la migración extranjera también está formada por los nacidos en la Europa comunitaria y tiene una estructura de edad envejecida. De hecho, Baleares es la segunda comunidad con la edad media de los residentes extranjeros más elevada, pues a islas no sólo llegan inmigrantes jóvenes. Con una población actual de alrededor de un millón de habitantes (INE, 2007), y con una estructura económica fundamentalmente dependiente del sector del turismo, los flujos migratorios de personas mayores pueden suponer una carga añadida al sistema sanitario y social, más lento en adaptarse a los cambios demográficos.

Las actuales perspectivas sobre discapacidad inciden en tres ideas clave: el modelo social de discapacidad, la independencia o autonomía personal y los derechos de la ciudadanía (Oliver, 1999). Si la evidencia empírica muestra una estrecha relación entre discapacidad y edad, existe al tiempo también una relación con la dependencia. En el Libro Blanco de la Atención a las personas en situación de discapacidad en España (2004) se considera que la dependencia surge como resultado de un déficit en el funcionamiento corporal que comporta una limitación en la actividad que no se puede compensar mediante una adaptación del entorno. Ello provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas. Por todo ello, no es extraño que se tienda a considerar la dependencia como un fenómeno que afecta sólo a mayores.

Entre los determinantes de la dependencia se han citado factores demográficos, pero a ello hay que añadir los sociales, como la modificación de la estructura familiar tradicional y la incorporación de la mujer al mercado laboral, con implicaciones para el cuidado informal ya evidenciadas en el contexto (Campo, 2000; Bover, 2005). El crecimiento de las demandas en relación con la dependencia coincide en el tiempo con la crisis de los sistemas de apoyo informal que tradicionalmente han venido dando respuesta a las necesidades de cuidados continuados, y también con la tendencia a reducir las estancias hospitalarias por su alto coste. En ocasiones, cuando el sistema de salud está centrado sobre todo en el proceso patológico que sufre la persona, no puede dar respuesta a las necesidades de las personas tras los períodos de hospitalización y la falta de recursos hace que la familia asuma esos cuidados con el previsible impacto en la calidad de vida de las personas que ejercen el cuidado (Iturria y Márquez, 1997; Segura, 1998).

A nivel nacional, atendiendo al Libro Blanco de la Atención a las personas en situación de dependencia en España (2005), la gran mayoría de las personas dependientes viven en su domicilio, pero muchas tienen una alta probabilidad de institucionalización y de disminución del bienestar personal. En particular, la disponibilidad de atención domiciliaria para aquellas personas que salen de alta hospitalaria puede evitar o retardar su institucionalización (Pérez et al., 2003). Aún entendiendo que la institucionalización puede ser adecuada en algunos casos, la tendencia apunta a que muchas de las personas que requieren cuidados prefieren una atención en el domicilio que ser institucionalizados, ya que la calidad de vida puede ser mejor teniendo en cuenta los aspectos sociales y psíquicos además de los físicos.

El informe económico y social de las Islas Baleares 2007, realizado por el Centre de Recerca Econòmica (UIB -"SA NOSTRA"), pone de manifiesto que el 23% de las personas mayores de 65 años de Baleares no comparte su hogar con nadie. Es decir, casi uno de cada cuatro mayores vive solo, con lo que más de 30.000 personas de las islas, la mayoría ancianas, conforma el grupo de población considerado más frágil. Esta fragilidad se relaciona con los problemas de salud que algunas veces derivan en discapacidades permanentes, implicando una desventaja en la autonomía de la persona. Además existe el riesgo de aislamiento y la exclusión social, teniendo en cuenta las condiciones de vida en que se encuentra un alto porcentaje de este grupo poblacional, muchos de ellos en lista de espera para acceder a una residencia. Ello se enmarca en un contexto de desigualdad económica dentro de la población de la comunidad balear (Pou, 2008), pudiendo afectar a las posibilidades de acceso a recursos que no son ofertados de forma pública La identificación de la atención domiciliaria como recurso en relación con las personas con discapacidad y dependencia ya aparecía tanto en el Plan de Salud de las Islas Baleares 2003-2007, como en el Plan Sociosanitario de 2003, sacando a la luz la necesidad de mayor priorización en las acciones con los ancianos frágiles y otras personas con discapacidad.

Muchas personas dependientes requieren una intervención continuada, aunque no necesariamente permanente, basada en el apoyo y los cuidados. Por lo tanto, aunque la atención de la dependencia se enmarca dentro de los servicios sociales, existe una fuerte relación con el ámbito sanitario debido a la interrelación entre la salud y las situaciones de dependencia. Por este motivo, la calidad de vida de las personas inmovilizadas puede presentar un nivel elevado de deterioro, confluyendo factores físicos, psicológicos y sociales que incrementan la demanda de atención domiciliaria desde todos los niveles (Pérez et al, 1999). Bajo la consideración de que múltiples factores pueden influenciar la calidad de vida de las personas recluidas en el domicilio, como por ejemplo los recursos económicos insuficientes, los profesionales de salud pueden ser además un recurso de identificación de determinantes sociales que influyen en la salud, derivando en su caso a los servicios más adecuados.

Otro factor clave a tener en cuenta en las consideraciones en la atención a las personas con discapacidad y/o dependencia es el desarrollo democrático (INSALUD, 1999). El Comité de Ministros europeo, teniendo en cuenta el proceso de envejecimiento de la sociedad europea, recomendó ya unos años atrás a sus Estados miembros a través de los documentos 98/9, 98/11 y 99/4, que dentro de las políticas a favor de las personas dependientes se dé prioridad a la asistencia en el domicilio habitual. La sociedad está cada vez más sensibilizada ante las necesidades en salud y dificultades para el desarrollo de las actividades de la vida diaria de las personas y de las implicaciones familiares, manifestando por tanto un problema complejo, a la par sanitario y social. Por todo ello, las administraciones de los distintos países reconocen que los actuales cambios sociodemográficos ya están ocasionando una mayor presión sobre los sistemas de salud, ya que la tasa de discapacidad aumenta con la edad y ha provocado un aumento de las personas dependientes que precisan de atención sanitaria en el domicilio. Este tipo de intervención puede representar una buena respuesta de los estados al reto del envejecimiento y dependencia de la población, aunque no todas las personas que lo precisan disponen de ello (Hutten y Kerkstra, 1999; Branick et al, 2002; Kupper-Nybelen et al, 2006).

Una muestra del cambio de paradigma en la atención a las personas dependientes se puede observar también en la diferente perspectiva de la clasificación de la discapacidad. La aproximación que hasta el 2001 se seguía para considerar y clasificar las dimensiones relacionadas con la salud y la discapacidad se ha visto modificada y actualizada con la elaboración por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) rompiendo con el antecedente de la Clasificación de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) publicada por la OMS por primera vez en 1980. El proceso de revisión de dicha clasificación ha tenido como resultado modificaciones trascendentes (Jiménez et al, 2002). Entre ellas, el cambio de nombre refleja el deseo de sustituir la perspectiva negativa de las deficiencias, discapacidades y minusvalías por una visión más neutral de la estructura y de la función, considerando las perspectivas positivas de las actividades y de la participación. En este sentido, la clasificación del 2001 supera a la anterior al poner el énfasis en la función y la autonomía más que en la deficiencia. Dentro de las limitaciones en la actividad, se apuntan aspectos relacionados con el cuidado personal, la movilidad y el desplazamiento que permitan a la persona una mejor calidad de vida.

En el ámbito social, el desarrollo de ley 39/2006, de 14 de diciembre de promoción de la autonomía personal y de atención a las personas en dependencia, supone un importante cambio en el contexto de la atención sociosanitaria en España, presentándose como un pilar de la construcción del cuarto estado de bienestar. La ley nace con la intención de compensar económicamente el esfuerzo de cuidado de las familias e impulsar el desarrollo de una red de recursos sociales, entre los que se cuentan los servicios de tele-asistencia, ayuda a domicilio y servicios de atención diurna entre otros. Establece el derecho de la ciudadanía ante situaciones de dependencia, estableciendo un perfil social pero sin definir el papel que deberá jugar el sistema sanitario en la atención de la dependencia.

En cuanto al sistema sanitario español es necesario tener en cuenta el proceso transferencial finalizado en 2001, con el traspaso de las competencias en sanidad a las últimas comunidades autónomas, entre ellas las Islas Baleares. La Ley 5/2003 de 4 de abril, de salud de las Illes Balears se configura como el instrumento normativo más importante de la comunidad autónoma para articular en compromiso con la ciudadanía de protección de la salud, regulando este derecho y adaptándolo a la realidad social, geográfica y sanitaria de las islas. En este sentido, aunque en general los sistemas descentralizados son considerados como más efectivos para la gestión contextualizada, pueden ser un factor que contribuye a la presencia de desigualdades en salud en un mismo país (Borrell et al, 2005). Por este motivo se aprobó la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que no sólo asume el nuevo escenario de completa descentralización de la asistencia sanitaria, sino que establece el marco legal para las acciones de coordinación de las administraciones públicas sanitarias.

La Ley de Cohesión y Calidad pretende garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, mediante estrategias que fomenten el mejor nivel de atención a los ciudadanos y la motivación de los profesionales, respondiendo a las necesidades de la población, en el marco de la situación actual. Para ello presenta una política sanitaria basada en tres grandes líneas estratégicas: mejorar los resultados en salud, garantizar a los ciudadanos la equidad, calidad y participación en la atención sanitaria, y promover la cohesión en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, la ley considera a los profesionales del sistema sanitario como protagonistas fundamentales para mejorar los resultados en salud, insistiendo en la necesidad de continuar la formación a lo largo de la vida.

Respecto a las garantías a los ciudadanos, a pesar del alto nivel de equidad alcanzado según la ley, el sistema sanitario presenta desigualdades, por lo que debe orientarse al incremento del nivel de calidad y las garantías de la atención sanitaria, evitando la variabilidad geográfica y en la práctica clínica. En este sentido la creación de la Agencia de Calidad y el Observatorio Nacional de Salud se planteó con el objetivo de la mejora continua en la práctica diaria, reforzando el papel de las guías de práctica clínica y el análisis de buenas prácticas. En cuanto a la cohesión del sistema, en un sistema sanitario descentralizado es necesario garantizar la visibilidad de los objetivos centrales que den coherencia al conjunto. La ley define y regula los ámbitos de actuación en que es precisa la colaboración de todas las administraciones públicas sanitarias: las prestaciones, la farmacia, los profesionales, la investigación, los sistemas de información, la calidad, los planes integrales, la salud pública y la participación social. También la ley considera necesaria la definición de instrumentos organizativos capaces de evitar las desigualdades como el Consejo Interterritorial, el Fondo de Cohesión Sanitaria, el Sistema de Información y las Redes de conocimiento.

Sin embargo, la flexibilidad en la cartera de servicios en un sistema descentralizado puede poner en cuestión los valores del sistema nacional de salud. La diversidad en los servicios ofrecidos a la ciudadanía obliga a la publicación de normas que aseguren el establecimiento de servicios comunes en todo el territorio. En este sentido, en 2006 se publica el Decreto 1030/2006 por el que se establece la Cartera de servicios comunes para el Sistema Nacional de Salud. El decreto, detalla las características de estos servicios mínimos así como algunas recomendaciones para su revisión continuada, asumiendo con ello que existen diferencias entre los servicios ofrecidos entre las distintas comunidades autónomas. A modo de ejemplo, respecto a la fisioterapia en la Atención Primaria se incluye en esta normativa específicamente la atención en el centro de salud y en domicilio como un servicio común, lo cual no está desarrollado en todo el territorio nacional. De esta forma, existen regiones donde se ha desarrollado la fisioterapia domiciliaria desde el primer nivel de atención, mientras que en otras comunidades, entre ellas Baleares, este servicio todavía no se ofrece a la población desde Atención Primaria. A su vez, la Cartera de servicios básicos y comunes del Sistema Nacional de Salud, tampoco ha incluido la atención sociosanitaria ni el papel que ha de jugar el sector salud en los planes de prevención de las situaciones de dependencia que habrán de fijar las comunidades autónomas, lo cual deja evidencia de dos políticas independientes.

Tras la publicación del informe denominado Atención Primaria del siglo XXI: Análisis de situación (MSC, 2006) se ha presentado el Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 (MSC, 2007), donde se incluyen un total de cuarenta y cuatro estrategias de mejora. Se incide en el documento en la calidad de los servicios orientados a la ciudadanía, la mejora de la efectividad y la resolución, la mejora de la continuidad asistencial, de la participación y el desarrollo profesional y por último de la mejora de la eficiencia de la gestión y la organización. Ambos documentos surgen como resultado del proyecto AP-21 y cuentan con el apoyo del Consejo Interterritorial del Sistema de Salud, que considera estos documentos como un marco estratégico adecuado para que las comunidades autónomas desarrollen las medidas que en el marco de sus competencias y realidades, puedan mejorar la Atención Primaria en todo el territorio. La estrategia número 27 del Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España 2007-2012 apunta la necesidad de mejorar la coordinación entre servicios sanitarios y servicios sociales, de forma particular con los ayuntamientos y otras organizaciones que realizan actividades en los domicilios. Se hace referencia también a las políticas de comunicación y divulgación entre los sectores sanitarios y social, adquiriendo compromisos conjuntos, aunque, coincidiendo con Jiménez (2007) parece urgente abordar el papel del sector sanitario en la construcción de un espacio sociosanitario en el que la Atención Primaria tiene un papel esencial. Sin duda, ser la puerta de entrada del sistema sanitario coloca a la Atención Primaria en un lugar privilegiado para el desarrollo de programas de prevención, identificación y seguimiento de las situaciones de riesgo sociosanitario, programas de atención domiciliaria, evaluación de necesidades, intervención y evaluación.