5- CAPITULO I:

Equidad y Desigualdad en salud: Dos caras de la misma moneda?

Siendo la SALUD un gran desafío para los pueblos, por la complejidad y resistencia que todo cambio relevante genera, se deben considerar los conceptos en que se fundamenta: equidad, acceso, oportunidad, calidad. Bases que pretenden una salud al alcance de todos, objetivo esencial para una mejor calidad de vida.

Desde nuestra infancia y hasta hoy, la noción prevalente era que todas las personas son iguales, de tal manera que las diversidades sólo eran incorporadas en segunda instancia.

Teniendo en cuenta las variaciones epidemiológicas, bio-demográficas, técnicas, de desarrollo socioeconómico y avance tecnológico, se hace necesario establecer un nuevo modelo o sistema de atención, el modelo biopsicosocial, con un enfoque en salud familiar donde seguramente en algún momento de la vida de esa familia aparecerá un miembro de ella con discapacidad (Prieto Galdames, F., 2003).

La definición de inequidad en salud más divulgada y sintética es la propuesta por Margaret Whitehead (1991), quien la conceptualiza como las diferencias en salud innecesarias y evitables, pero además, consideradas injustas.

La equidad consiste en dar a cada uno lo que le corresponde por sus méritos o condiciones y supone no favorecer en el trato a uno perjudicando a otro (López Pardo, C., 2007 )

Se identifican siete posibles determinantes de las desigualdades en salud (Whitehead, 1991):

 

• Variaciones biológicas naturales.
• Conductas que dañan la salud elegidas libremente, tales como participación en ciertos deportes y pasatiempos.
• Las ventajas transitorias en salud de un grupo respecto a otro cuando ese grupo adopta primeramente una conducta promotora de salud (en tanto otros grupos tengan los medios para alcanzarlo relativamente rápido).
• Conductas dañinas a la salud en la cual el grado de elección de los estilos de vida está severamente restringido.
• Exposición a condiciones de vida y de trabajo insalubres y estresantes.
• Acceso inadecuado o insuficiente en calidad y cantidad a servicios esenciales de salud y otros servicios básicos.
• Selección natural o movilidad social relacionada con la salud que tiende a que las personas enfermas desciendan en la escala social.

El análisis de la equidad en salud es complejo y en muchas ocasiones la discriminación se refleja en aquellos que no lograr la calidad de asistencia y de prestaciones debido a su condición. Un ejemplo de la afirmación precedente se observa en la calidad de salud bucal que se brinda a las personas con discapacidad. La misma se encuentra estigmatizada de ciertos aspectos como:

• La imposibilidad de atender odontológicamente a un niño con discapacidad.
• La resistencia que este opone a la atención propiamente dicha.
• Los costos excesivos que implican las prestaciones odontológicas en personas con discapacidad
• La dificultad para entender los mensajes del profesional y por ende complejizar la atención de este tipo de paciente
• La reticencia de los padres a concurrir con ellos a la consulta odontológica
• La ausencia de servicios especializados o la oferta de sistemas unimodales de atención como es la anestesia general.
• La ausencia de Programas Educativos que contemplen contenidos odontoestomatológicos dirigidos a niños con discapacidad diversa.

Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de caries dental se modificó en el curso de las últimas décadas en la mayor parte del mundo. En los diversos países, la distribución de la caries dental no es homogénea, ya que existe un conjunto de factores que determinan una desigual distribución de la enfermedad en los diferentes grupos de población. La posición que ocupan las personas en la escala social parece constituir uno de tales factores (Maldonado de Yankilevich et Col, 1993), como así también, la edad en las primeras consultas odontológicas, la presencia o no de discapacidad y el acceso a los servicios de salud oportunamente.

Si bien en ocasiones se habla de la medición de la equidad (o de su ausencia), esto no es correcto. La causa de una desigualdad, o de una igualdad, como dice Whitehead, tiene que ser examinada en el contexto de lo que sucede en el resto de la sociedad; luego, el calificar una desigualdad, o una igualdad, como injusta, innecesaria y/o evitable o no, depende de un valor de juicio. Por consiguiente podría arriesgarse el siguiente "paradigma", las desigualdades se miden, y la inequidades se juzgan.

Entonces, los niños con discapacidad son desiguales al resto? por lo cual el acceso a derechos de binomio salud-educación tiene sus variantes, desventajas y diferencias?

¿Y cómo se miden las desigualdades en el estado de salud de la población y se identifican las relaciones entre el estado de salud y sus determinantes?

Para dar respuesta, podrían enumerarse los siguientes propósitos (López Pardo, C., 2007 ):

• Identificar niveles y patrones de distribución espacio-temporal de indicadores del estado de salud de la población.
• Identificar niveles y patrones de distribución espacio-temporal de indicadores de los determinantes del estado de salud de la población.
• Determinar la relación entre los niveles de mortalidad o de morbilidad y los niveles de los determinantes.
• Identificar el impacto de las intervenciones que se realicen en la dinámica del estado de salud de la población o de los determinantes.
• Determinar la eficiencia de los recursos del estado de salud de la población o de los determinantes.
• Determinar la homogeneidad de los territorios en la obtención de los logros en el estado de salud de la población o de los determinantes.
• Identificar el nivel de disparidad entre grupos humanos respecto a indicadores que los caractericen.
• Evaluar a los territorios de acuerdo a su estado global de salud.

Para analizar la serie de propósitos enunciados se plantea la necesidad de investigar en terreno. Y para ello los trabajos de campo reflejan la realidad de la situación actual.

En Argentina, así como en muchos otros países en vías de desarrollo, la investigación epidemiológica ha sido tradicionalmente desvalorizada, por lo que no se dispone de un sistema de seguimiento continuo de la salud bucal que brinde información completa y comparable a los fines de conocer cuál ha sido la tendencia que siguen las enfermedades bucales prevalentes a través del tiempo, la distribución de la enfermedad a nivel poblacional y los factores que regulan su prevalencia. Menos aún el impacto en el tiempo que producirían acciones de promoción de la salud sostenidas y dirigidas hacia un abanico poblacional inclusivo, donde los grupos de riesgo: embarazadas, niños, discapacitados y ancianos fueran objeto de estas actividades.

Esta desinformación resulta especialmente crítica cuando se trata de poblaciones infantiles con discapacidad, por cuanto en estas situaciones de la vida están ocurriendo procesos individuales, familiares y sociales complejos y donde se exacerban los riesgos de enfermedad. Por otra parte, las estrategias deben diferenciarse, los actores son múltiples, y la frecuencia como otros aspectos deben tenerse en cuenta a la hora de analizar la situación real y luego planificar y llevar a los hechos las acciones planteadas.

El Maternal and Child Health Bureau ha definido a los niños y adolescentes con necesidades especiales de salud a aquéllos que tienen o han incrementado su riesgo por una enfermedad física crónica, desarrollo, comportamiento o condición emocional.

La salud bucal de niños y adolescentes con necesidades especiales de salud está afectada negativamente por la medicación, terapias o dietas especiales que ellos requieren o por las dificultades en la higiene bucal diaria. Muchos padres no tienen suficiente información acerca del crecimiento y desarrollo dento maxilo facial de sus hijos.

Resultados de un estudio sobre la demanda de cuidados y uso de servicios de salud para niños con necesidades especiales (1994-1995) revelaron que es mayor la demanda de los servicios odontológicos y sus padres manifiestaron haber sido rechazados al solicitar tratamiento e indicaron la insuficiencia de odontólogos con inclinación al tratamiento de personas con discapacidad (National Maternal and Child Oral health Resource Center, Georgetown University, 2002).

Incluido los Servicios de atención del discapacitado, se deben crear áreas de colaboración en forma de seguimiento y control de salud bucodental en tres ámbitos:

• Programas de salud oral en el hogar, donde la finalidad es que el propio niño llegue a ser responsable de su propio cuidado. En un principio estaría supervisado por los padres, contemplando en un futuro el logro de la propia autonomía del paciente.
• Programas de salud oral en el centro de atención especial, donde el educador supervise y ejecute los protocolos instaurados en cada niño como medida de educación en su propia salud.
• Programas de atención odontológica en el niño con minusvalía, con todos los aspectos a considerar en cada caso dependiendo de la patología presente en cada niño. Establecimiento de programas de atención, prevención y seguimiento, ideando y aplicando nuevos sistemas que posibiliten y faciliten el control de la enfermedad oral en este grupo pacientes infantiles.

Estos PROGRAMAS conforman un pilar importante para que en forma incremental vayan incorporándose: niños, padres, maestros y odontólogos de forma interdisciplinaria con un eje acordado por las partes: la salud bucal es mejorar la calidad de vida de nuestros niños, solos es más difícil, en conjunto la tarea se reparte y los resultados muy beneficiosos.

La situación de salud se caracteriza por ser heterogénea, lo que se expresa en las diferentes realidades en la que vive la población: existen localidades con diferentes grados de urbanización, con diferentes climas, con diferentes culturas, con diferentes perfiles de daño en salud.

Dentro de esta situación heterogénea, la variable que aparece como más importante es la del acceso a los bienes y servicios básicos.

La desigualdad entre los diferentes estratos económicos, constituye uno de los factores que se relaciona con mayor fuerza y en forma más sistemática con los daños en salud. Es imposible desconocer el hecho que una proporción importante de la población, vive en condiciones de pobreza o de extrema pobreza y que, por lo tanto constituye un grupo no sólo más vulnerable en salud, sino también con menor acceso a una atención integral  (Prieto Galdames, F., 2003).

Esta desigualdad socioeconómica no sólo está presente hoy, sino probablemente lo seguirá estando en las siguientes décadas. Por lo tanto, el sistema de salud debe considerar esta heterogeneidad, como una condición que permanentemente influirá en su tarea; tarea que al buscar la equidad, deberá focalizar sus esfuerzos y recursos hacia donde exista mayor necesidad y menor acceso a los servicios.

La preocupación por superar las desigualdades en las que se encuentra la población con discapacidad ha ido adquiriendo un fuerte impulso en el mundo y actualmente ocupa un lugar preponderante en el diseño de políticas sociales y en las agencias internacionales de la mayoría de los países. Si embargo, en muchos ámbitos este grupo es tratado como un colectivo de ciudadanos invisibles. (Massé, M., Rodríguez Gauna, M.C., 2003)

Entre los principales ejes que dan orientación y sentido en la toma de decisiones a la hora de orientar los programas y planes de salud que den cobertura a los grupos vulnerables y de riesgo de nuestra población como son las personas con discapacidad,  (Prieto Galdames, F., 2003) podemos mencionar:

• Desde un enfoque curativo a uno promocional y preventivo.
• Desde un enfoque biomédico a uno biopsicosocial.
• Desde un enfoque asistencialista a uno comunitario de la salud.
• Desde el eje hospitalario al eje de la atención primaria.
• Desde una organización por niveles de complejidad a trabajo de redes

EDUCACIÓN

Unos miles de millones de niños que no asisten a la escuela son niños con discapacidad. La gran mayoría tiene impedimentos moderados que no suelen ser evidentes a simple vista ni de fácil diagnóstico, e incluyen aquellos con dificultades de aprendizaje, problemas de dicción, físicos, cognitivos, sensoriales y emocionales.

Es muy común que los niños discapacitados no hayan asistido nunca a la escuela. Un informe de 1991 realizado por el Relator de las Naciones Unidas sobre Derechos Humanos y Discapacidad afirma que al menos una de cada 10 personas en la mayoría de los países vive con una limitante física, cognitiva o sensorial (sordera o ceguera).

Se cree que menos de 5 por ciento cumple con la meta de la iniciativa Educación para Todos en cuanto a completar la educación primaria. Puesto que estos niños forman parte de una unidad familiar, se estima que al menos 25% de la población mundial se ve directamente afectada por la discapacidad.

Los Estados deben reconocer el principio de la igualdad de oportunidades de educación en los niveles primario, secundario y superior para los niños, los jóvenes y los adultos discapacitados en entornos integrados, y deben velar por que la educación de las personas discapacitadas constituya una parte integrante del sistema de enseñanza. (Normas Uniformes de la ONU sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad - pto. 6)"

SALUD

En cuanto a la Atención médica, los Estados deben asegurar la prestación de atención médica eficaz a las personas discapacitadas. (Normas Uniformes de la ONU sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad - pto. 2)"

Por otra parte, en lo que se refiere a la rehabilitación, los Estados deben asegurar la prestación de servicios de rehabilitación para las personas discapacitadas a fin de que logren alcanzar y mantener un nivel óptimo de autonomía y movilidad (Normas Uniformes de la ONU sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad • pto. 3)"

El diagnóstico de salud se basa en la identificación y definición de los problemas y del plan de acción para darle solución a los mismos, para lo cual se requiere de la participación activa del equipo de salud y la comunidad organizada.

El diagnóstico de salud de la comunidad no sólo implica el conocimiento de la salud, sino también de todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud, así como de las interrelaciones sociales de la comunidad y los recursos de salud disponibles.

Al volver a "equidad y desigualdad en salud" se debe abarcar también a la educación en grupos de riesgo. Las personas con discapacidad pertenecen a ese grupo e indefectiblemente se debe orientar el estudio a no olvidar "los derechos de este grupo poblacional.

Los derechos humanos se aplican a todos los grupos de edad y los niños tienen los mismos derechos humanos en general que los adultos. Pero como son especialmente vulnerables, es necesario que tengan derechos concretos que reconozcan su necesidad de recibir una protección especial (UNICEF, 2).

Por otra parte, la Convención sobre los Derechos del Niño establece los derechos para que los niños desarrollen su pleno potencial y no sufran , refleja una nueva visión sobre la infancia, no son la propiedad de sus familias ni tampoco son objetos indefensos de la caridad.

Es decir: son seres humanos con derechos y la Convención sobre los Derechos del Niño reúne los derechos humanos de la infancia (UNICEF, 3).

En Marzo de 2007, se abrió a la firma en la Asamblea General de las Naciones Unidas en Managua la "Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad" y se beneficiaron con ella 650 millones de personas que viven con discapacidad en el mundo.

En el preámbulo de la Convención se reconoce que las mujeres y las niñas con discapacidad suelen estar en un riesgo mayor de violencia, lesiones o abuso, abandono o trato negligente, malos tratos o explotación, dentro y fuera del hogar.

También se reconoce que los niños con discapacidad deben gozar plenamente de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales en igualdad de condiciones con los demás (UNICEF, 2007).

Por lo cual, los Derechos de las Personas con Discapacidad, básicamente se resumen en dos grandes aspectos.

• La igualdad de oportunidades

Alude al proceso mediante el cual los diversos sistemas de la sociedad, el entorno físico, los servicios, las actividades, la información y la documentación se ponen a disposición de todos, especialmente de las personas con discapacidad.

Significa también que las necesidades de cada persona tienen igual importancia, que ellas deben constituir la base de la planificación de las sociedades y que los recursos han de emplearse para garantizar la igualdad de oportunidades de participación.

• La prevención y rehabilitación

Es decir la adopción de medidas tendientes a impedir que se produzca un deterioro físico, intelectual psicológico o sensorial o a impedir que ese deterioro cause una discapacidad o limitación funcional permanente y al proceso encaminado a lograr que las personas con discapacidad logren alcanzar y mantener un estado funcional óptimo, o sea que puede abarcar medidas para restablecer funciones o para compensar la pérdida o falta de funciones, con la finalidad de modificar su propia vida y ser más independientes.

Son fundamentales las posibilidades de acceso para lograr la igualdad de oportunidades en todos los ámbitos sociales: entorno físico, sistema educativo, trabajo, prestaciones sociales, vida familiar, en espacios culturales o religiosos, y en actividades recreativas, deportivas y de ocio.