Psicología del Desarrollo Humano
Prevención de Déficit en el Desarrollo Infantil e Intervención Temprana
Licda. María A. Díaz Solís
Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)
Intervención Post-natal
Introducción
Desde hace muchos años se viene reconociendo la infancia como una etapa crucial para el desarrollo del ser humano. Freud y sus seguidores de la escuela psicoanalítica hacían hincapié sobre los efectos del medio ambiente que rodea estos primeros años, aunque sin definir claramente a que se refieren por primeros años.
Por otra parte, los avances tecnológicos logrados en el área de la salud han posibilitado el descenso de la tasa de mortalidad infantil, sin embargo, no se ha reducido el porcentaje de fracaso escolar de nuestros niños, con toda la secuela en el orden humano, social y económico que ésto conlleva. Lo que significa que así como la ciencia ha logrado grandes triunfos en la lucha por la supervivencia de la niñez, sobre todo aquellos considerados de riesgo, es necesario crear condiciones para que desarrollen al máximo sus potencialidades.
De esta preocupación surgen los programas de Estimulación Temprana, los cuales al principio fueron diseñados para la intervención a niños de alto riesgo biológico, pero que se extendieron para abarcar aquellos que por el ambiente desfavorable que les rodea se consideran como de riesgo ambiental.
¿Por Qué la Intervención en los Primeros Años?
Kirk (en Ellis y Cross, 1978) (1) plantea (en EUA) que la gente que trabaja con sordos y ciegos ha tenido poca dificultad para convencer a los demás sobre la necesidad de iniciar temprano a promover el desenvolvimiento del niño, pero que ha sido bastante difícil persuadir acerca de que también es importante promover acciones de estimulación temprana para otros niños. De acuerdo con el autor, esto se concluye a partir de los pocos servicios de esta naturaleza que se ofertan.
En nuestro país, incluso las iniciativas de programas preescolares en el sector público han sido tímidas y, paradójicamente el sector social atendido por las instituciones públicas es el más necesitado de estos servicios, por las condiciones de deprivación ambiental en las que se desenvuelven estos niños.
¿Qué entendemos por Estimulación Temprana?
El término abarca todas las experiencias que se le brindarán al niño en los primeros años de vida y que van a tener efecto acumulativo a largo plazo. Implica que organicemos el medio ambiente que rodea los primeros años de vida del niño, lo que permitirá mejorar los pronósticos sobre su desarrollo; y en el caso de los niños de alto riesgo, prevenir el surgimiento de posibles déficit.
Bases de los Programas de Intervención Temprana
En apoyo a la necesidad de organizar acciones que promuevan el desarrollo del niño en los primeros años se han llevado a cabo una enorme cantidad de investigaciones y de formulaciones teóricas. En este trabajo abarcaremos brevemente cinco tipos de ellas.
l. Construcciones Teóricas
Tal vez, dentro de este contexto las más importantes y primeras contribuciones para comprender cómo influye el ambiente temprano en el desarrollo futuro del ser humano, fueron hechas por Hebb (2).
Para explicar lo que pasa en los primeros años, Hebb desarrolla un esquema conceptual basado en conocimientos neurológicos, según el cual, si las neuronas de un niño son estimuladas juntas, se genera cierto patrón de descarga que persiste, y de esta manera se produce la conformación de conexiones entre un número de neuronas que se estimularán unas y otras conexiones que se irán haciendo más fáciles y posibles.
Así, un estímulo dado, tiende a descargar a un grupo particu1ar de neuronas, lo que conforma según Hebb, una "asamblea celular". Estas "asambleas" se constituyen en los bloques a partir de los cuales se construye el aprendizaje posterior. Este proceso, según el autor, es lento y acumulativo.
2. Investigaciones Experimentales con Animales.
A fin de verificar los efectos que tiene el medio ambiente temprano sobre el desenvolvimiento posterior del organismo, esta línea de trabajo ha utilizado distintas especies de animales a los cuales ha privado de determinados tipos de estimulación sensorial. En todos los casos, se produjo en estos animales deprivados, no sólo la ausencia de manera irreversible de algún tipo de comportamiento, sino también cambios en los patrones generales de conducta y alteraciones en estructuras orgánicas como reducción del peso de la corteza cerebral. Esto llevó a plantearse la idea de concebir estos primeros años como etapa crítica.
3. Estudios sobre Desarrollo de la Inteligencia, Herencia Vs. Medio Ambiente.
Aunque se llegó a considerar 1a inteligencia como una cantidad fija al nacer, existen amplias pruebas de que los estímulos del medio ambiente en los primeros años ejercen efectos importantes en el futuro desempeño, que el proporcionar la estimulación adecuada en este momento (particularmente los tres primeros años) tendrá un efecto decisivo sobre las puntuaciones del CI.
La variedad de experiencias tempranas parece proporcionar las condiciones para aprendizajes y modos adaptativos de comportamiento ulterior.
Este es el fundamento sensorial y perceptual de las primeras experiencias, a partir del cual, los niños desarrollan más del 90% de su capacidad para procesar información visual. Esta información va a ser de suma importancia para el aprendizaje de discriminación y otros tipos de aprendizajes más complejos.
Asimismo, Bloom subraya que ciertos límites de la inteligencia y capacidad perceptual se determinan antes del ingreso a la escuela formal, razón por la cual algunos proponen que el niño llega tarde a la misma.
4. Otra línea de estudios para apoyar los esfuerzos en torno a la niñez temprana proviene de observaciones realizadas en niños que han crecido en ambientes culturalmente pobres.
Helen Bee (3) resume los resultados de las comparaciones entre estos niños y otros crecidos en medio ambientes normales, en estos tres puntos:
- Diferencias significativas en el porcentaje CI promedio.
- Estas diferencias sólo se detectan después de los tres años (rara vez antes),
- Rendimiento escolar generalmente más bajo en estos niños de estratos económicamente y culturalmente deprimidos.
5. El énfasis puesto en la infancia promovió asimismo estudios con sujetos humanos, muchos de los cuales se llevaron a cabo con sujetos disminuidos o de alto riesgo biológico.
Dentro de esta línea Harold Skeels (4) (en el libro de Ellis y Cross) presentó en el 1938 un ensayo en el cual mostró la modificación del CI de unos niños a los cuales sacó de un orfanatorio y los colocó en una institución (para estimulación de niños retardados). Estos bebés de dos años no respondían a su medio ambiente ni podían hacer nada y a juicio del autor parecían imbéciles. Logró que fueran admitidos en una institución para retardados de mayor edad. Al año, encontró a estos niños respondiendo alegremente a los juegos y al otro año los encontró normales y entregó en adopción. A partir de esta experiencia empezó a sacar niños pequeños de orfanatorios y hacer que los mayores de las guarderías les prestaran atención. Luego probó con 25 niños con bajos coeficientes. Colocó trece de ellos en estas instituciones, al tiempo que a los 12 restantes los dejó en el orfanatorio. Los 13 niños "experimentales" habían ascendido 28.5 puntos en el CI al hacer seguimiento, mientras que los 12 dejados en el orfanato habían descendido 26.2 en términos promedios.
A partir de entonces surgen otras experiencias alrededor de la idea de que si podemos elevar las potencialidades mentales y sociales de los niños en edad temprana, evitaremos muchos casos de retardo mental.
En el 1949 Kirk reprodujo la experiencia de Skeels (5) en una población de 5,000 retardados, de los cuales seleccionó 15 niños entre 3 a 5 años, a quienes se le aplicarían actividades de estimulación y otros 15 que no recibían tal, pero serían evaluados periódicamente. El grupo entrenado mostró "una madurez mental y social acelerada" al punto que siete de el1os mejoraron su comportamiento de forma tal que egresaron de la institución. En tanto que el otro grupo se quedó atrás en todos los Tests. Al hacer seguimiento posteriormente, se encontró a los niños del grupo de intervención en muy buenas condiciones. Se encontró además que los niños del grupo control estaban a los ocho años más retardados desde el punto de vista psicométrico que ellos mismos a los seis años.
La conclusión que se sacó es que la intervención preescolar acelera la tasa de desenvolvimiento mental y social, mientras que si no se proporciona asistencia a los niños de riesgo en esas edades, la velocidad del desarrollo tiende a reducirse.
Uno de los niños del grupo, calificado como débil mental, con trastornos convulsivos (2 1/2 años) con un EEG anormal, se desarrolló rápidamente, fue adoptado, aprendió a leer y avanzó satisfactoriamente en los grados escolares hasta convertirse de adulto en profesor.
Skeel nuevamente llevó a cabo en el 1966 una evaluación de las condiciones de los sujetos que habían participado en su experiencia en el 1939, ya convertidos en adultos. Encontró diferencias marcadas entre ambos grupos en cuanto a autoeficiencia, éxito en sus trabajos y otros, lo que según él demuestra claramente los efectos de largo alcance que tiene este tipo de asistencia.
En la década de los 70 se produjo un gran interés en los estudios sobre los efectos del ambiente temprano y por los programas de intervención.
Haciendo una evaluación de la década de los 80, Anita Woolfolk (6) plantea que las décadas de los 60 y 70 la investigación sobre los efectos de las experiencias tempranas, se centraron en programas compensatorios (para niños de familia de bajos recursos y niños con problemas de desarrollo).
Afirma que los resultados iniciales de investigaciones mostraron, que estos programas mejoraban las puntuaciones CI en un principio, pero que esta mejoría desaparecería después de los años de primaria. Pero, evaluaciones recientes han mostrado un panorama más positivo. Cuando se han utilizado criterios de éxito (no simplemente puntuaciones en las pruebas), y se ha llevado a cabo seguimiento de los egresados de estos programas, los resultados han sido definitivos.
Estudios realizados por Berrueta-Clement y colaboradores (1984) y Lazar y Darlington (1982) (7) muestran que niños que asistieron a estos programas repitieron menos cursos, estuvieron con menos frecuencia en educación especial, se graduaron de preparatoria y asistieron a estudios avanzados con mayor frecuencia, dependían menos de la beneficencia social, trabajaban más y tenían menos hijos ilegítimos.
Se encontró además que los efectos positivos de estos programas no se limitan sólo a las familias de bajos recursos como lo demuestran niños de c1ase media que participaron en el Proyecto Educación Temprana de Brookline. En el segundo año, leían mejor y tenían menos problemas para adquirir conocimientos básicos que otros niños que no participaron del proyecto (Harvard Education Letter, 1985).
En el país, en el 1981 presentamos en el Congreso Latinoamericano de Psicología, un estudio llevado a cabo en un consultorio de seguimiento longitudinal, en el que se mostraban los efectos de la intervención temprana en una población de niños de alto riesgo biológico nacidos en el Hospital Nuestra Señora de la Altagracia, con una variedad de diagnósticos. Aunque no dispusimos de grupo control, fue evidente el efecto beneficioso (se compararon los sujetos consigo mismo en diferentes momentos) que lograron estas actividades y la integración y credibilidad en éstas por parte de las madres. En todos los casos contemplados se llevó (8) a los niños a un desarrollo normal al término del primer año.
¿Cuándo empezar?
La experiencia con el programa Head Start dejó bien claro que si se quería tener verdadero éxito en la prevención del deterioro, era necesario empezar temprano. Hodges (1971) afirma que uno de los problemas de la mayoría de los programas existentes es que empiezan demasiado tarde. Cadwell y O'Connor (9) sobre este particular sostienen, que para que tengan efectos perdurables, las actividades de intervención deben empezar antes de los tres años; "quizá inmediatamente después del nacimiento, ya que (….cuanto mayor es el organismo, menor es el cambio" (Horowitz, 1974) (10); ya que, de acuerdo con Cadwell el lapso comprendido entre los 18 meses y los tres años es el momento en el que empiezan a aparecer las diferencias en los niveles cognoscitivos entre los niños de diferentes estratos sociales.
Rick Herber planteó que había que empezar más temprano que los programas existentes de preescolar y formó con mujeres embarazadas provenientes de áreas de riesgo, un grupo experimental. Inició las actividades tan pronto como nacieron los niños. Asegura el autor que a los doce meses ambos grupos estaban más o menos en el mismo nivel, pero que pronto los niños del grupo experimental superaron significativamente a los del grupo control.
Implicaciones
Los esfuerzos en torno a la intervención de la niñez temprana de alto riesgo tanto biológico como ambiental tienen implicaciones humanas, sociales y económicas.
Desde el punto de vista personal está comprometido el futuro de un ser humano y esto por sí solo justifica estos esfuerzos.
Y el punto de vista social, estudios socioepidemiológicos realizados en Latino América muestran que alrededor del 75% de los casos de retardo (1a mayoría de los retardados leves y lentos de aprendizaje y que terminan desertando del sistema escolar) corresponde a retardos desde el punto de vista ambiental.
Aunque alto riesgo biológico y ambiental se consideran para fines de intervención como categorías diferentes, lo cierto es que una alta tasa del riesgo biológico está asociada con factores ambientales o más bien, con condiciones de pobreza.
Carrera Michel1i (1977) (11), ejemplifica esto, aportando cifras con las cuales demuestra que la incidencia de prematuridad en pacientes de centros privados es mucho menor que en los que asisten a centros públicos; y además que existe diferencia entre el pronóstico de niños de bajo peso, dependiendo de la clase social.
Asimismo Cromwell (1976) (12), a partir de la revisión de un gran número de estudios, concluye que una gran incidencia de retardo mental, así como elevadas tasas de mortalidad infantil y problemas agudos de salud es una característica de los sectores más pobres.
Este aserto se ve apoyado también por las diferencias entre las cifras de deserción escolar en los niños del nivel básico de escuelas públicas y los de centros privados. Estas cifras varían también de un área geográfica a otra, siendo mucho más elevada en los polos de pobreza.
Implicaciones Económicas
La educación especial cuesta generalmente más que la regular. Hobbs (1975) (13), reporta algunos estudios que muestran que el cuidado especial de niños disminuidos puede ser reducido gracias a una intervención temprana y que esto hace posible que dichos niños pasen a formar parte de programas regulares. Scribes (1974) (14) concluye afirmando que "...un dólar gastado en selección y tratamiento (en esta etapa) está más que compensado por un ahorro de 4 dólares en intervenciones institucionales". De igual modo Conley (1973) sostiene que un cálculo del costo del retardo mental (en EUA) en 1970 dio como resultado la cantidad de 700,000 millones de dólares incluyendo la cuantificación de las pérdidas por falta de productividad y el costo de los servicios. Visto de este modo, los beneficios de los programas para la prevención del retardo son enormes, lo que justifica grandemente la inversión de esfuerzos con estos propósitos.
Programas de Intervención Temprana en el País
Hasta el año de 1978, sólo el Centro de Rehabilitación atendía niños con problemas de desarrollo. En ese año se crea en la Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia un programa con el propósito de prevenir el retardo en el desarrollo, dirigido a la población de niños de alto riesgo biológico nacidos en el hospital.
A continuación se describen los programas para la niñez que actualmente dispone el país.
Sector Salud
En la Secretaría de Estado de Salud (SESPAS) a través de la División de Protección al Menor existen varios servicios para la niñez desprotegida en diferentes edades, incluyendo adolescentes y localizados en varios puntos del país. Pero programas específicos de Estimulación Temprana existen tres en las correspondientes maternidades (*):
. Nuestra Señora de La Altagracia para niños de alto riesgo biológico, con intervención a partir del nacimiento.
. Materno-Infantil de Los Mina
. Seguro Social, para niños de 0 a 6 años.
En el Hospital Robert Reid Cabral este servicio se abrirá a partir de enero del próximo año.
Sector Educación
Dentro de este sector funcionan el programa de Preescolar Formal y el no Formal.
El primero funciona en los Centros de Educación Básica y que reúnen las condiciones de espacio físico. Este servicio está reglamentado por una ley que establece la obligatoriedad del Estado para el último grado de preescolar (niños de 5 años).
Establece esta ley asimismo que la Secretaría de Estado de Educación apoyará programas para menor edad que reúnan los requisitos necesarios.
El programa de preescolares no formal se encuentra en este momento en evaluación. Está dirigido a menores de 3 a 6 años. Existían a inicios de la presente gestión de gobierno 918 centros ubicados en Mao, Monte Cristi, Azua, Barahona, San Juan y tres en barrios marginales de la ciudad de Santo Domingo.
Consejo Nacional para la Niñez (CONANI)
Coordina los Centros de Educación Integral (CIANI) para niños de 2 hasta 6 años.
Centro de Rehabilitación
Atiende niños de alto riesgo biológico, ambiental y establecido. Se inicia el trabajo a cualquier edad tan pronto como los niños son remitidos de los tres hospitales mencionados anteriormente y del Hospital Central de las Fuerzas Armadas, FFAA.
El Programa de Intervención incluye:
- Evaluación del Desarrollo
- Servicio Médico
- Programa de Estimulación Temprana (se utiliza el Portage)
- Integración Familiar y Social (asesoramiento, patrones, hábitos, etc.).
A partir de los dos años, los niños con necesidades educativas especiales son integrados al preescolar del centro; los evaluados normales se refieren a preescolares comunes con seguimiento.
Además, aquellos niños que presentan trastornos en el desarrollo son remitidos al Hospital Infantil Robert Reíd Cabral.
Mantienen en el interior varios programas:
- Educación en el Hogar. Que consiste en la visita domiciliaria una vez a la semana para evaluación y actividades de promoción del desarrollo.
- Centros de Intervención. A éstos asisten las madres con sus niños. Estos centros se encuentran en Santiago, Bonao, La Vega, San Francisco de Macorís y el de Puerto Plata con todos los servicios de Santo Domingo.
El Centro tiene acuerdos con la SESPAS, la SEEC para medicina física y entrenamiento. Con CONANI y el CIANI, los cuales refieren a los niños con necesidades especiales de educación (el de Cristo Rey y el de Villas Agrícolas).
El Sur no dispone de servicios de Educación en el Hogar, ni de Estimulación, se refieren a los Centros de Santo Domingo.
La Organización de Programas de Intervención Temprana
Ellis y Cross (1978) definen programa como el "conjunto de actividades para afectar a un grupo particular, de una manera particular a través de un grupo particular de acciones". (Pág. 63).
La planificación de programas de intervención temprana debe partir de las cuestiones siguientes:
1. ¿Qué tipos de sujetos serán tratados? (alto riesgo biológico ambiental o establecido).
2. ¿Cuál población requiere intervención más urgente?
3. ¿En qué momento de la vida del niño se inician las actividades?
4. ¿Cuándo terminará la intervención?
5. ¿Cuáles estrategias se utilizarán para el acceso de la población meta?
6. ¿Cuáles organizaciones o unidades intervendrán conjuntamente?
7. ¿A quién se encargará de continuar con las actividades para el desarrollo del niño?
Plantearemos aquí dos perspectivas para estos programas.
1. La perspectiva estatal (macroprogramas)
2. Los programas en instituciones.
John Melcher (en recopilación de Ellis y Cross), describe 7 aspectos a considerar (en la organización del servicio de intervención temprana desde el Estado).
1. Identificación de niños
2. Empleo de servicios existentes
3. Predicción de la incidencia de determinadas deficiencias
4. Prestación de servicios (¿cuáles?)
5. Utilización de sistemas de gestión hogareña
6. Sincronización entre servicios y organizaciones
7. Provisión de capital humano (entrenamiento)
Programas desde la Perspectiva Institucional
La planificación de un programa de intervención temprana aborda los siguientes elementos:
1. Población Meta.
¿Quiénes?
¿Qué necesidades?
¿Para qué?
2. Definición y/o diseños de componentes
-Curriculum de Estimulación
-Servicios
-Infraestructura (espacio, útiles y equipos, materiales)
-Equipo humano
3. Estrategias Programáticas
-Formal en Centros de Salud o Educación
-No Formal (hogares, comunitarios)
4. Criterios y mecanismos de evaluación.
Población Meta
La definición de la población que será objeto de intervención determinará la selección e identificación de los sujetos, las estrategias programáticas y los servicios que serán prestados. De esta manera, en el nivel institucional estaríamos manejándonos básicamente con dos tipos de poblaciones y programas:
-Niños de Alto Riesgo Biológico y Establecido
-Alto Riesgo Ambiental.
Alto Riesgo Biológico
En la primera etapa de planificación se establecen claramente las categorías que van a ser consideradas para intervención tempranas.
- Detección: momento de nacimiento
- Estrategia programática:
- Referimiento (médicos generales, pediatras, parteras, promotores refieren estos niños al programa).
- Asistencia y servicios en consultorías y centros de salud o educación.
- Servicios
- Salud
- Nutrición
- Educación-Terapia
- Asesoramiento y educación a padres
- Orientaciones para el trabajo en el hogar
- Trabajo con el niño
- Evaluación
- Estimulación
- Referimiento
Equipos Humanos:
- Personal de salud/nutrición
- Personal de psicología/orientación.
-Otros (según disponibilidad)
- El momento de inicio: Primer mes de nacido
Alto Riesgo Ambiental
1. Niños de familias en condiciones de pobreza extrema (áreas marginales).
2. Estrategias Programáticas
Centros comunitarios para las áreas urbanas marginales y visitas a hogares en áreas rurales.
3. Servicios.
-Reeducación nutricional
-Atención primaria en salud
-Educación
-Terapia (orientación a la madre, evaluación y estimulación al niño)
- Referimiento
4. Momento de inicio: Primer mes de nacimiento
Equipo humano según disponibilidad: Médicos, enfermeras, promotores, educadores, psicólogos, orientadores.
5. Referimiento
-A centros de salud
-A programas no formales de educación preescolar o a los CIANI. En caso de déficit, a los programas de rehabilitación.
Consideraciones Adicionales
- Los servicios educativos deben dirigirse no sólo a las debilidades del niño, sino también a las potencialidades en todas las áreas de desarrollo.
- Los servicios a la familia son imprescindibles porque los padres desempeñan una función vital, no incluirlos implica lograr una escasa influencia sobre el niño.
- La coordinación entre el personal clínico, educativo y los padres, en el centro o el programa, puede hacer que el niño progrese rápidamente y que los adelantos logrados perduren.
Factibilidad
Los programas para la intervención de la niñez en este período temprano requieren básicamente de la coordinación de esfuerzos ya que existe en el sector salud la infraestructura física necesaria y es posible elegir alternativas en base a estrategias no formales para atender desde el sector educación la otra parte de la población.
Asimismo, los programas de intervención temprana no conllevan la utilización de equipos sofisticados o costosos, sólo instrumentos simples.
En cuanto a los recursos humanos, se pueden lograr acuerdos con universidades para organizar programas de estudio-trabajo en los que se beneficien todos los involucrados, así como programas de entrenamiento para formar al equipo existente en las instituciones.
Viabilidad y Aceptabilidad
La experiencia obtenida en el consultorio de seguimiento, nos indica que una vez la madre hace conciencia de los beneficios de esta intervención temprana se involucra activamente. Al iniciar la intervención psicológica en el centro, el ausentismo (que es generalmente alto) se redujo casi a cero y en cuanto a la viabilidad política, es un asunto de ir construyendo esos espacios.
A Modo de Recomendaciones
A nivel estatal es urgente que se formulen políticas para apoyar el desarrollo de la niñez, declarando en estado de emergencia los niños pertenecientes a las clases económicamente desventajadas, tanto en las áreas rurales como las urbanas marginales.
Estimular los programas que incluyan los tres primeros años, los que al parecer resultan cruciales para el desenvolvimiento futuro del ser humano.
Lograr acuerdos que permitan coordinar los esfuerzos a nivel de las instituciones públicas, para diseñar estrategias que permitan por un lado cubrir los rangos de edades necesarias y por la otra, un enfoque integrado transdisciplinario basado en equipos de intervención.
Asumir como máxima prioridad aquellas áreas geográficas, en las cuales un alto porcentaje de la población vive en condiciones de pobreza y pobreza extrema, complementando los programas de intervención con nutrición y reeducación nutricional y de educación para la salud.
Fomentar el desarrollo de programas de Estimulación Temprana para los niños de alto riesgo biológico en el sector privado, concientizando al personal médico, sobre todo pediátrico, sobre esta necesidad.