Psicoterapia Breve Multidimensional

Jorge Corsi
Profesor Titular de Psicoterapias Breves.
Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

El enfoque multidimensional en Psicoterapia Breve surge con la finalidad de superar algunas falsas dicotomías planteadas por los sistemas tradicionales, adoptando una actitud abierta y no dogmática que permita dar respuestas flexibles y creativas a la diversidad de problemas planteados en el campo de la clínica.

La Psicoterapia Breve Multidimensional intenta tener en cuenta la amplia gama de determinantes que operan sobre las situaciones humanas, y trabajar con recursos que sean lo suficientemente flexibles como para operar sobre las diferentes dimensiones del problema.

La multidimensionalidad se da, por lo tanto, en dos ejes:

1 La multiplicidad de los niveles significativos de la vida del paciente que son tomados en cuenta:

a) Las dimensiones cognitiva, conductual, intrapsíquica e interaccional.
b) Los Contextos en los que participa el paciente: microcontexto, exocontexto, macrocontexto.
c) Las dimensiones temporales: pasado (historia personal), presente (situación actual), futuro (proyecto personal de vida).

2. La multiplicidad de recursos terapéuticos de que dispone el terapeuta, caracterizados por la flexibilidad y la creatividad, pero dotados de coherencia interna respecto de la estructura conceptual de la cual emergen.

Por lo tanto, cada vez que aludimos a un abordaje multidimensional, nos estamos refiriendo simultáneamente a estos dos ejes.

Las coordenadas que permiten delimitar este enfoque son las siguientes:

-Una concepción acerca de los determinantes: La Teoría del Determinismo Recíproco.
-Una concepción acerca del cambio: La Teoría Ecosistémica.
-Una estructura conceptual: el Modelo Ecológico.

La Teoría del Determinismo Recíproco

Existe una evidente correlación entre la concepción acerca de la determinación psíquica y los métodos terapéuticos propuestos. Las distintas variantes del mecanismo causal, por ejemplo, postulan que es necesario actuar sobre las causas para resolver los efectos. A su vez, distintas teorías privilegian algún tipo de determinantes por sobre los demás. La clásica discusión entre "natura y nurtura" ejemplifica un eje sobre el que ha girado la cuestión en el campo de la psicología.

Las teorías psicológicas contemporáneas se han polarizado en lo que respeta a las explicaciones de la conducta humana, tanto normal como patológica, centrándose algunas en los determinantes "externos" o ambientales, otras en los determinantes "internos" o intrapsíquicos y otras en la interacción entre ambos. El conductismo, el psicoanálisis y la psicología genética son ejemplos de cada una de esas formas de entender la determinación.

Si bien en la actualidad resulta difícil encontrar defensores de enfoques unidireccionales "puros" (ya sean éstos ambientales o pulsionales), las distintas escuelas psicoterapéuticas recogen, en su práctica, la influencia de algunos de ellos.

En los últimos quince años, Albert Bandura, profesor de la Universidad de Stanford, ha venido trabajando sobre la idea de superar los obstáculos que representan los modelos mecanicistas de causalidad, proponiendo una teoría del determinismo recíproco.

Bandura critica, por una parte, el ambientalismo extremo del conductismo que transforma al ser humano en un sujeto pasivo, a merced de las influencias externas. Por otra parte, critica el descuido de las influencias sociales que se observa en algunos psicólogos cognitivos contemporáneos.

Su cuestionamiento es aún más amplio: rechaza las teorías que se basan predominantemente en el determinismo interno, explicando la conducta en relación a motivaciones o actividad pulsional. Considera que cuando las explicaciones se apoyan exclusivamente en el factor que predomina en cada una de esas teorías las mismas se transforman en mecanicistas y reduccionistas.

Bandura entiende los procesos regulatorios en términos de un determinismo recíproco. Tanto la conducta como otros factores personales y ambientales actúan como determinantes que están entrelazados. Este enfoque no se limita a afirmar que existe una "interacción" entre los factores personales y los ambientales, sino que explica la conducta humana en términos de una interacción recíproca y continua entre los determinantes cognitivos, los comportamentales y los ambientales. Así, las personas y el medio se determinan en forma recíproca. Es verdad que la conducta está regulada por sus contingencias, pero las contingencias están producidas, en parte, por la propia persona. El sujeto, por medio de sus acciones, juega un papel activo en la producción de contingencias que, a su vez, influyen sobre él.

Señala Bandura que en la búsqueda de causas anteriores, por cada "gallina" descubierta por los enfoques unidireccionales, habrá un "huevo" identificado por el teórico del determinismo recíproco. Dada esta interdependencia y esta causalidad circular, el determinismo no implica una visión fatalista en que las personas son simples peones de las influencias externas o de impulsos internos. Cada uno de esos factores es parte de un engranaje, en el cual cada uno determina a los otros.

Un esquema adaptado de la teoría del determinismo recíproco, sería más o menos así:

En este esquema, cada uno de los factores es permanentemente "resignificado" por los otros, por lo que no adquiere un valor absoluto, sino que debe ser considerado permanentemente dentro del esquema de reciprocidad.

El enfoque multidimensional en psicoterapia que estamos construyendo se basa en una perspectiva derivada de la teoría del determinismo recíproco.

El Modelo Ecológico

Además de una concepción acerca de los determinantes, un enfoque terapéutico necesita partir de una estructura conceptual que brinde coherencia interna a sus procedimientos. Para ello, hemos adaptado el modelo propuesto por Urie Bronfrenbrenner (1979), que postula que la realidad familiar, la realidad social y la cultura pueden entenderse organizadas como un todo articulado, como un sistema compuesto por diferentes subsistemas que se articulan entre sí de manera dinámica.

Bronfenbrenner sostiene:

"...se concibe al ambiente ecológico como algo que se extiende mucho más allá de la situación inmediata que afecta directamente a la persona en desarrollo: los objetos a los que responde o las personas con las que interactúa cara a cara... (microsistema)..., sino también, con la misma fuerza y las mismas consecuencias, a los vínculos entre entornas, tanto aquéllos en los que la persona en desarrollo participa realmente, como aquéllos en los que tal vez no entre nunca, pero en los que se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el ambiente inmediato de la persona. Los primeros constituyen lo que llamará los mesosistemas, y los últimos, los exosistemas. Por último, se considera el complejo de sistemas seriados e interconectados como una manifestación de los patrones arqueados de la ideología y la organización de las instituciones sociales comunes a una determinada cultura o subcultura. Estos patrones generalizados se denominan macrosistemas..."

Pueden entenderse los distintos subsistemas descriptos como los contextos en los que necesitamos ubicar a la persona, si no queremos recortarla y aislarla de su entorno ecológico.

El contexto más amplio (macrosistema) nos remite a las formas de organización social, los sistemas de creencias y los estilos de vida que prevalecen en una cultura o subcultura en particular. El exosistema está compuesto por la comunidad más cercana, que incluye las instituciones mediadoras entre el nivel de la cultura y el nivel individual. El microsistema es, fundamentalmente, el contexto familiar, en el que se desarrollan los intercambios cara a cara más intensos.

La dificultad para considerar la compleja red de contextos en los que surge una determinada problemática "individual" queda resumida en el siguiente párrafo del texto de Bronfenbrenner:

"...La ideología en vigor que sustenta las actividades profesionales está imbuida de un "modelo deficitario" de función y crecimiento humano. Este modelo supone que lo que consideramos inadecuación o perturbación en la conducta y el desarrollo humano (incluso, o, tal vez, en especial, cuando no es producto de un daño orgánico) refleja una cierta deficiencia dentro de la persona, o, desde una perspectiva más ilustrada pero sin alteraciones fundamentales, dentro de su ambiente inmediato. Se comienza con el individuo, buscando señales de apatía, hiperactividad, deficiencias en el aprendizaje, mecanismos de defensa y otros elementos similares. Si no se encuentra la fuente de la deficiencia dentro del niño, debe residir en los padres..."

Desde la perspectiva del modelo ecológico, necesitamos evaluar la peculiaridad de las relaciones intra e intersistémicas, con el fin de contextualizar adecuadamente cada situación particular.

Bronfenbrenner propuso este modelo en el ámbito de la investigación del desarrollo humano (la investigación ecológica se propone no aislar a la persona en estudio de sus entornos naturales). Para poder adaptarlo a nuestros propósitos de construir un marco conceptual que sustente el quehacer psicoterapéutico, fue necesario incluir en el modelo el nivel individual. Tratando de ser coherentes con la perspectiva ecológica, hemos concebido este nivel como un subsistema en el cual discriminamos cuatro dimensiones psicológicas interdependientes:

1. La dimensión cognitiva, que comprende las estructuras y esquemas cognitivos, las formas de percibir y conceptualizar el mundo que configuran el paradigma o estilo cognitivo del sujeto.

2. La dimensión conductual, que abarca el repertorio comportamental con el que una persona se relaciona con el mundo.

3. La dimensión psicodinámica, que considera la dinámica intrapsíquica, en sus distintos niveles de profundidad (desde emociones, ansiedades y conflictos conscientes, hasta la dinámica del psiquismo inconsciente).

4. La dimensión interaccional, que alude a las pautas de relación y de comunicación interpersonal.

Estas cuatro dimensiones deben considerarse en su relación recíproca con los distintos contextos (ver fig. 1) y todo el esquema, en su conjunto, admite una lectura sincrónica o diacrónica, según estemos interesados en hacer un corte en la situación actual o considerar el desarrollo ontogenético (en cuyo caso deberemos conservar la perspectiva ecológica a lo largo de cada corte temporal).

La Concepción Ecosistémico-multidimensional del Cambio

Cuando relacionamos el modelo ecológico que acabamos de describir con la teoría del determinismo recíproco, surge con evidencia una concepción acerca del cambio psicológico. Dada la interconexión entre los distintos sistemas y dimensiones, por una parte, y la reciprocidad de las cadenas causales, por otra, podemos inferir que un cambio en cualquiera de los sistemas o dimensiones va a ocasionar cambios en cada una de las partes de la estructura. Pero ésto todavía es una afirmación muy general, es preciso hacer algunas puntualizaciones:

- Debemos considerar la asincronía con que se producen los cambios en los distintos niveles: los cambios en el macrosistema pueden llevar siglos, en el exosistema suelen tardar décadas, mientras que en el microsistema pueden contarse por años o meses. Con respecto al nivel individual, las reestructuraciones intrapsíquicas pueden implicar muchos años de trabajo terapéutico, mientras que las reestructuraciones cognitivas, conductuales o interaccionales pueden requerir un tiempo más acotado.

- No hay reciprocidad temporal en las influencias mutuas entre sistemas de diferente grado de complejidad. Así, los cambios en las pautas culturales ejercen una influencia más rápida en los usos y costumbres de las personas, que a la inversa.

- Cuando pensamos el cambio desde el campo de las psicoterapias, recortamos nuestro campo de acción en el microsistema (grupo, familia, díada, individuo). En cambio, la psicología institucional, tanto como la social o la comunitaria, se proponen el logro de cambios en contextos más amplios.

- En el nivel individual, un cambio en alguna de las dimensiones conlleva cambios en cada una de las otras.

Es necesario aclarar que esta concepción acerca del cambio no es una simple derivación deductiva del marco conceptual expuesto, sino producto de la observación clínica. Un modelo terapéutico no podría construirse sobre la base de la teorización pura, por más coherencia epistemológica que la sustente.

Por el contrario, nace por y desde la práctica clínica, para luego encontrar el sustento teórico. Muchas veces se dice que la práctica debe estar sólidamente apoyada en un marco referencial teórico; pero, consistente con la idea de determinismo recíproco, no podemos concebir una teoría sin un sólido sustento en la práctica clínica.

Veamos un ejemplo extraído, precisamente, de dicha práctica:

Un paciente consulta porque experimenta angustia frente a situaciones que implican intercambio social, tales como reuniones, situaciones grupales, etc., piensa que va a ser rechazado, que lo van a considerar tonto y, por lo tanto, adopta una conducta de aislamiento y evitación de situaciones sociales.

Un terapeuta cognitivo intentaría introducir un cambio en su creencia de que va a ser rechazado o considerado tonto.

Un terapeuta comportamental trabajaría en la dirección de promover ensayos conductuales graduales, que lo llevarán a acercarse lentamente a las situaciones temidas, con el fin de romper la asociación entre situación grupal=situación peligrosa.

Un terapeuta psicodinámico exploraría el conflicto subyacente y los significados inconscientes asociados, buscando producir el insight.

Cada uno de estos presupuestos es correcto dentro del correspondiente marco teórico. De hecho, cada uno de ellos puede producir el cambio usando su propio método. Ahora bien, desde la concepción de cambio que estamos tratando de definir, un terapeuta multidimensional pensaría del siguiente modo:

- Si el paciente modifica su creencia de que va a ser rechazado (dimensión cognitiva), se va a reducir su nivel de angustia (nivel psicodinámico) y disminuirá su conducta evitativa (dimensión conductual), pudiendo comunicarse de otro modo con los demás (dimensión interaccional). Al hacerlo, los demás modificarán su actitud hacia él (microsistema), lo cual producirá un cambio en la autoimagen (dimensión cognitiva), lo cual, a su vez, le permitirá experimentar mayor seguridad y menor ansiedad (dimensión psicodinámica)... y así sucesivamente.

En realidad, la dimensión por la cual se comenzó a analizar el ejemplo es arbitraria; podríamos haber comenzado por cualquier otra. Lo importante es ver que, con el criterio de circularidad y de reciprocidad, un cambio en cualquiera de las dimensiones conduce a un cambio en cada una de las otras.

A partir de esta concepción acerca del cambio, la cuestión que queda por resolver es evaluar la dimensión que en cada paciente va a resultar más facilitada para introducir un cambio en el sistema.

Un punto central en la planificación terapéutica y en la elección de recursos, es poder determinar cuál es la vía más facilitada para poder operar terapéuticamente. Dado que la experiencia clínica muestra que un cambio que se genera a partir de una de las dimensiones promueve cambios en las restantes, muchas veces sólo es necesario activar el mecanismo de cambio correspondiente a una dimensión. Esto se ve con mayor claridad en cierto tipo de pacientes que se muestran especialmente colaboradores con la tarea. En términos generales, se suele usar la técnica del "recurso exploratorio", que consiste en poner a prueba la permeabilidad o rigidez que presenta el paciente en relación a la vía de acceso explorada por el terapeuta, para luego decidir intervenciones que privilegien el trabajo a través de la vía más facilitada o permeable.

Una vez en marcha el proceso terapéutico, resulta de esencial importancia la validación sistemática de los recursos terapéuticos utilizados. En realidad, lo único validable, en el estado actual de la psicoterapia, son las técnicas; sería una generalización indebida extender el efecto de la validación al cuerpo teórico que las sustenta, ya que, como señalan Hammond y Stanfield, "las técnicas utilizadas pueden ser efectivas por razones distintas a las de las hipótesis invocadas por cada teoría en particular".

Finalmente, es importante recordar dos principios que todavía no se hallan totalmente incorporados a la práctica clínica:

1. No todos los pacientes con trastornos psicopatológicos se benefician con psicoterapia.

2. Un mismo terapeuta no puede ser igualmente eficaz con todo tipo de pacientes.

Los fracasos terapéuticos se relacionan muy a menudo con la instrumentación de estrategias terapéuticas inadecuadas por parte del terapeuta, aunque siempre queda el recurso de atribuirlos a las resistencias del paciente.

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El Uso de la Visualización como

Herramienta Terapéutica

Licda. María Elena Asuad
Psicoterapeuta Consultora del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

El trabajo que presentaré tiene como objetivo dar a conocer la técnica de visualización o fantasía dirigida -herramienta utilizada por la terapia guestáltica y la transpersonal- en la terapia psicoanalíticamente orientada y en trabajo de dinámica grupal.

La primera parte de esta presentación consistirá en el análisis de las variables más importantes que llevaron a la que expone a tomar la decisión de introducir dentro de su trabajo como terapeuta, la relajación y la visualización, no perdiendo de vista la perspectiva de que el objetivo de los procesos terapéuticos es la aprehensión por parte del "paciente" de los procesos hasta ese momento inconsciente que han determinado su modo de operar en la vida.

En la segunda parte se hará una breve revisión teórica de los principios guestálticos relacionados con el tema que expongo, que son sostenidos por algunos de sus autores fundamentales. Un tercer momento se dedicará a compartir con la audiencia algunas de las experiencias llevadas a cabo con esta técnica, enfatizando el manejo que se hace de información obtenida de la visualización, a través de las asociaciones del paciente.

Por último, se compartirán las experiencias que se han obtenido en el trabajo grupal en colegios, develando una vez más de manera proyectiva la situación personal de cada uno de los estudiantes, y como esta información es utilizada.

Para iniciar esta exposición, quisiera hacer una reflexión con respecto a la psicoterapia.

El proceso terapéutico tiene como finalidad el cambio. Cambio que exige como condición la toma de conciencia de los hechos o situaciones que marcan la vida de una persona. Conciencia de hechos o situaciones que involucran sentimientos y emociones.

Sentimientos y emociones que se reviven en un intercambio humano con el otro, facilitando así el re-escribir nuestra propia historia.

Este proceso de re-escribir nuestra propia historia, como bien sabemos es complejo y encuentra en su camino una serie de bloqueos conscientes o inconscientes que impiden su finalización.

¿Quién de nosotros no se ha encontrado con un "paciente" que está en un impase existencial, es decir, una especie de estancamiento, donde siente que no tiene salida, y que sesión tras sesión repite el mismo discurso con la esperanza de que algo cambie, de que algo suceda o de que el terapeuta le diga qué hacer? Son momentos de aparente inercia y sufrimiento.

Es precisamente en estas situaciones en que uno se cuestiona su trabajo terapéutico, su papel como acompañante de procesos, y porque no decirlo, la eficacia de sus técnicas. Es en un momento así cuando sentimos que debemos hacer algo para facilitar los procesos, aunque sabemos que en gran medida, los bloqueos corresponden a la situación del paciente. Pero, ¿no estamos ahí justo para ayudarle a hacer conciencia?

Esta fue la reflexión básica que motivó mi búsqueda de otras alternativas. Pero, ¿cómo integrar las técnicas de otras teorías -particularmente la de la GUESTALT- con la teoría PSICOANALÍTICA en la cual yo me había formado? ¿Cómo habiendo tantas diferencias entre ellas podía lograr hacerlas no excluyentes?

Veamos algunas de sus diferencias:

En la terapia GUESTÁLTICA se subraya la importancia del DARSE CUENTA, centrándose en el aquí y el ahora y haciendo énfasis en el sentir sensorial, objetivos que alcanza a través del uso de varias técnicas, entre ellas: el trabajo corporal, la ensoñación dirigida, el trabajo de pares, la silla vacía, el arte, etc. Mientras que en el psicoanálisis, se abre, accionan los recuerdos infantiles reprimidos en el inconsciente, que pudieron ser el origen de la "neurosis" a través de la transferencia.

PEARLS, fundador de la GUESTALT sostiene que "...La meta de la terapia es incrementar el potencial humano a través del proceso de integración en base a los intereses, deseos y necesidades genuinas del individuo"¹, necesidades, deseos e intereses que la mayoría de las veces se esconden detrás de una fachada en favor de las exigencias de la sociedad que nos obliga a llevar una máscara, que en un principio nos sirve para cubrirnos, pero que después nos engaña a nosotros mismos creando así, la máscara del ser "ideal".

La GUESTALT insiste sobre aquello que al paciente le resulta desagradable, sobre lo que está inhibido, mientras que el psicoanálisis, usando otras técnicas (asociación libre, interpretación, etc.), trata de llegar a los recuerdos sin insistir sobre lo que amenaza.

Para el psicoanálisis es importante evitar el "acting out" y favorecer el recuerdo, mientras que para la GUESTALT se trata de invocar la acción en una situación controlada².

Ambas teorías trabajan con los sueños, el psicoanálisis con la interpretación de los sueños en base a las asociaciones libres del paciente -las cuales son indispensables, ya que el sueño se deforma por la condensación y el desplazamiento- y en la GUESTALT el sueño se reactúa contándolo lentamente, y a través de algunas maniobras -contar los personajes siempre refiriéndolos en primera persona, y en el aquí y ahora- se trata de que el soñador tome significado de su propio sueño, haciendo énfasis en el movimiento corporal, tono de voz, gestos, tensión, etc. Para ambas teorías, en los sueños generalmente se proyectan en cada uno de los personajes soñados las diferentes "partes" que integran al soñante.

Además de subrayar las diferencias y algunas semejanzas de estas teorías con la finalidad de poder integrarlas, era necesario poner atención sobre mi propio estilo de trabajo, sobre mi modo de traer material a la luz, con la convicción de que invocar lo real "...tiene muchos matices religiosos. Lo actual es sagrado porque es una vida... es una vida que yace desnuda... y cuando una vida yace desnuda, se está en presencia de lo real".³

A mi juicio, la técnica que me permitía consolidar mis intereses, contradicciones y aptitudes era la visualización o fantasía dirigida, técnica que surge de la teoría GUESTÁLTICA.

El primer paso para entrar a una fantasía dirigida es la relajación que permite que la persona se de cuenta de las partes de su cuerpo que están en tensión⁴, invitándolos a relajarlas y favoreciendo que el paciente se concentre en lo que el terapeuta dice, lo cual facilita el vaciar la "mente" de actividad mental y ser observador del propio proceso⁵.

Pero ¿Por qué es importante vaciarse de actividad mental?

John O. Stevens, teórico de la GUESTALT, en su artículo sobre Compromiso y Apego⁶, sostiene que toda actividad mental, pensar, planear, imaginar, fantasear, adivinar, preocuparse, etc…. se relaciona con el sí mismo, no con el mundo. "El circuito es mucho más breve, si lo comparamos con el que se establece en la actividad que compromete al mundo activamente". En lugar de hacer algo, realmente lo puedo hacer en mi fantasía, la gran ventaja de esto es que puedo revisar los beneficios y riesgos de cada una de las modalidades que puedan surgir para que cuando vuelva a contactarme con el mundo, la fantasía enriquezca la realidad. La dificultad aparece cuando este circuito abreviado mental se mantiene desconectado del mundo y se convierte en un sustituto de este, en lugar de ser una herramienta para relacionarse con él.

En una situación así la "mente" se puede mantener constantemente ocupada en pensamientos y parloteos que puedan impedir que el "mundo interior" entre y que se esté realmente abierto a las personas y eventos, sin prejuicios cegadores ni preconcepciones.

Permítanme ahora definir lo que es una fantasía dirigida dando dos ejemplos, uno para niño tomado del libro de Violet Oaklander⁷ y otro para adultos, basado en el libro de John O. Stevens⁸.

La Caverna (visualización para niños)

"En un minuto pediré que todos en el grupo cierren los ojos, y los conduciré a un viaje imaginario. Cuando terminemos abrirán sus ojos y dibujarán algo que estará al final del viaje. Ahora me gustaría que se pongan tan cómodos como puedan, cierren los ojos y entren a su espacio. Cuando cierren los ojos hay un espacio en que se encuentran a sí mismos. Esto es lo que yo llamo su espacio. Ustedes llenan ese espacio en este cuarto y donde sea que estén. Pero generalmente no lo notan. Con los ojos cerrados pueden tener una sensación de ese espacio donde está su cuerpo y el aire que les rodea. Es un lindo lugar para estar, porque es su lugar, es su espacio. Perciban que está sucediendo en su cuerpo. Noten si están tensos en algún lugar. No intenten relajar aquellos lugares donde pueden estar tensos. Sólo percátense de ellos. Recorran su cuerpo desde la cabeza a los pies y dense cuenta ¿Como están respirando; ¿Están haciéndolo profundamente o con una respiración corta y rápida? Me gustaría que ahora hicieran un par de respiraciones más profundas. Dejen salir el aire con algún sonido. ¡aaaaah!. Muy bien. Ahora voy a contarles una pequeña historia y llevarlos a un viaje imaginario. Vean si pueden seguirme. Imaginen lo que les voy diciendo y observen como se van sintiendo mientras lo hacen. Perciban si les gusta o no ir en este pequeño viaje. Si llegan a un lugar que no les agrada, no tienen obligación de entrar en él. Sólo escuchen mi voz, síganme si lo desean y simplemente veamos que sucede.

Quiero que imaginen que van caminando por un bosque. Hay árboles por todos lados y pajaritos cantando. El sol empieza a asomar entre los árboles y está sombreado. Es muy agradable pasear por este bosque. Hay pequeñas flores, flores silvestres, en las orillas. Van caminando por el sendero. Hay piedras a los costados del camino, y de vez en cuando ven corretear a un animalito, quizás un conejo. Están caminando y de pronto se dan cuenta que el camino asciende y que marchan hacia arriba. Ahora saben que están subiendo un cerro. Cuando lleguen a la cumbre se sientan a descansar sobre una gran roca. Miran alrededor. El sol brilla, vuelan las aves. Al otro lado del camino, valle por medio; hay otra montaña. Pueden ver que en aquella hay una caverna y desean poder estar en esa montaña. Se dan cuenta que los pájaros vuelan fácilmente hacia allí y desean ser una ave. De pronto, como esto es una fantasía y todo puede suceder, ¡se dan cuenta que se han transformado en aves! Prueban sus alas, y por supuesto, pueden volar. Así que despegan y vuelan fácilmente al otro lado....

Al otro lado se posan sobre una roca y de inmediato vuelven a ser ustedes mismos. Trepan por las peñas buscando la entrada a la caverna y ven una puertecita. Se agachan, la abren y entran a la cueva. Cuando están dentro hay espacio suficiente para estar de pie. Se pasean examinando las paredes de la cueva y de improviso ven un pasillo. Caminan por éste y pronto se dan cuenta que hay fila tras fila de puertas, cada una con un nombre inscrito en ellas. De pronto llegan a una puerta que tiene su nombre. Se paran frente a ella. Saben que pronto la abrirán y entrarán al otro lado de esa puerta. Saben que ese será su lugar. Podría ser un lugar que recuerden, un lugar que conocen ahora, un lugar en el que sueñan, incluso un lugar que no les gusta, un lugar que nunca vieron, un lugar interior o exterior. No lo sabrán hasta que abran la puerta. Pero, sea lo que sea, será su lugar.

Así que giren la perilla y entren ¡Miren alrededor de su lugar! ¿Están sorprendidos? Obsérvenlo bien. Si no ven un lugar, háganlo ahora mismo. Vean que hay, dónde está, ya sea que esté dentro o fuera. ¿Quién está allí? ¿Hay gente, gente que conocen o no? ¿Hay animales? ¿O no hay nadie? ¿Cómo se sienten en este lugar? ¿Perciban cómo se sienten? ¿Se sienten bien o no? Miren alrededor, caminen por su lugar.

Cuando estén listos abrirán los ojos y se encontrarán de nuevo en esta sala.

Identificación con el rosal (visualización para adultos)

Póngase bien cómodo, si es posible, tendido de espaldas. Cierre sus ojos y tome conciencia de su cuerpo... Aleje su atención de hechos externos y dése cuenta de lo que está sucediendo dentro de usted... Percátese de cualquier incomodidad y vea si puede lograr una posición confortable... Dése cuenta de cuáles partes de su cuerpo emergen a la conciencia... y cuáles partes de su cuerpo parecen vagas e indistintas…. Si se da cuenta de una parte tensa de su cuerpo, vea si puede soltar la tensión... Si no trate de tensar deliberadamente esta parte, á fin de ver cuáles músculos está tensando... y luego, vuelva a soltar. Ahora, centre su atención sobre su respiración... Dése cuenta de todos los detalles de su respiración... Sienta el aire penetrar por su nariz o por su boca... Siéntalo bajar por su garganta... y sienta su pecho y su vientre moverse mientras respira.

Imagine ahora que su respiración es como suaves olas en la playa, y que cada ola lava suavemente alguna tensión de su cuerpo... y lo relaja aún más...

Ahora dése cuenta de cualquier pensamiento o imágenes que entren en su mente... sólo dése cuenta de ellos... ¿Qué son y cómo son?.. Imagine ahora que coloca todos esos pensamientos e imágenes en un frasco de vidrio y los observa... Examínelos... ¿Cómo son estos pensamientos e imágenes y que hacen cuando usted los observa?.. A medida que más imágenes y pensamientos vayan penetrando en su mente, colóquelos en el frasco también, y vea que puede aprender acerca de ellos. Tome ahora este frasco y vierta los pensamientos e imágenes. Observe como se vierten y desaparecen y el frasco se vacía.

Ahora me gustaría que se imaginara que es un rosal y descubra como es ser un rosal... Sólo deje desarrollar su fantasía sobre sí misma y vea que puede descubrir acerca de ser un rosal... ¿Qué tipo de rosal es usted? ¿Dónde está creciendo?.. ¿Cómo son sus raíces?.. ¿Y en qué tipo de suelo está enraizado? Vea si puede sentir sus raíces creciendo en la tierra ¿Cómo son su tronco y sus ramas?.. Descubra todos los detalles de ser este rosal. ¿Cómo se siente siendo este rosal?.. ¿Cómo son sus alrededores? ¿Cómo es su vida siendo este rosal?.. ¿Qué experimenta y qué le sucede cuando cambian las estaciones?.. Continúe aún más detalles de su vida como este rosal, ¿cómo siente su vida y qué le sucede? Permita que su fantasía continúe por un momento... En un rato más le pediré que abra los ojos y regrese a ese salón y exprese su experiencia de ser un rosal.

Así pues, como ustedes pueden darse cuenta, en las ensoñaciones dirigidas "...se puede invocar cualquier cosa: se pueden matar a los padres y se pueden hacer desaparecer ciudades enteras". Si hay dificultades, los ejércitos de la fantasía pueden ser llamados a ayudar. El mundo fantasioso de alguna gente es estrecho y como una prisión, pero con ayuda logran perforar un hoyo en las murallas y escapar. Toda vez que resulta inadecuado o difícil invocar algo a través de la acción, podemos intentado a través de la fantasía. No se trata de la fantasía apresurada y socialmente maquinada de una persona sin experiencia, sino de una fantasía practicada con arte, la que emerge del otro con su propia fuente definida, una forma que refleja las realidades de una vida⁹.

Es justamente al final del dirigir la fantasía; cuando uno les pide a las personas que abran los ojos, que estas visualizaciones pueden trabajarse de muy diferentes maneras. Se puede pedir que hagan un dibujo de lo que vieron, que se identifiquen con un objeto que dibujaron, que dibujen sus sentimientos, que relaten la experiencia como si estuviera ocurriendo en el presente y en primera persona, que se percaten en que momento su cuerpo se tensa, que hagan asociaciones con esta experiencia, etc.

Los mismos principios son válidos para el trabajo grupal, la relajación y la visualización se dirige a un grupo. Sus miembros pueden al final compartir su experiencia con los otros y movilizar -en su función de espejos- las asociaciones de los demás componentes del grupo.

Pero, ¿cómo trabajo personalmente con ésta técnica, y de qué manera integro la orientación psicoanalítica?

Mi experiencia con el uso de esta técnica se ha desarrollado en el trabajo individual y grupal. Por lo que respecta al trabajo terapéutico individual, la utilizo cuando observo que un paciente se encuentra en ese llamado "impase existencial" del cual hablamos en párrafos anteriores¹⁰, y que lo hace perder la esperanza, sentir que no tiene salida a su conflicto, y que no encuentra de que más hablar. Entonces, si no es paciente con muchos rasgos obsesivos y si "siento"¹¹ que está abierto a estas técnicas, inicio la relajación que puede ser de lo más variada, dependiendo del entrenamiento y capacidad que tenga cada una de las personas. Así, si no tienen entrenamiento, inicio con ejercicios de respiración y tensión y relajación, si ya lo tienen, entonces dirijo un ejercicio de respiración y relajación más profunda.

Posteriormente y al confirmar que el paciente está relajado,- inicio la fantasía dirigida. Este puede ser de muchos tipos, pero por 10 general, trabajo con viajes imaginarios¹² al final de los cuales pido al paciente que me cuente su experiencia (a veces le pido que lo haga en tiempo presente y en primera persona), y en la medida que lo va haciendo surgen como gotas de agua que caen tras otras, los recuerdos y asociaciones.

No siempre se logra que las personas visualicen, a veces caen en un profundo sueño y despiertan justo al final de la visualización; otras, dicen no haber podido ver nada, simplemente "todo permanece oscuro", y a veces hay que despertarlos después de finalizar la ensoñación. Pero sea cual sea la experiencia que viviesen siempre surgen asociaciones que les permiten darse cuenta de sus bloqueos o de sus contenidos inconscientes. Por ejemplo, aquel que mientras dormía no seguía la visualización, sino que estuvo soñando; otro que no vio nada pero de "repente" se acuerda de algo que tenía mucho tiempo olvidado, otro más que recuerda el sueño de la noche anterior, etc.

En cuanto a mi experiencia grupal, he trabajado con esta técnica como parte de dinámicas grupales en grupos formales de colegios. La información así obtenida, puede ser de utilidad para:

a) Ubicar a vuelo de pájaro, algunas de las dificultades de los miembros del grupo, que de manera proyectiva relanzan sus problemas a las situaciones y objetos de la visualización.

b) Develar las expectativas de sus miembros,

c) Iniciar un trabajo de autoconocimiento, etc.

Otra vertiente de trabajo grupal que he seguido ha sido el trabajo de terapia grupal formalmente establecida, en la cual además de las ventajas señaladas para el trabajo individual, está la función de espejo que cada uno de los miembros ejerce.

La movilización que se logra en un momento determinado, con la fantasía, agiliza que se recuerden y revivan situaciones. Es como si la fantasía dirigida resquebrajara grietas del inconsciente a través de las cuales los recuerdos se hacen presentes.

No acostumbro insistir sobre lo desagradable para cada paciente, respeto la capacidad de cada persona para soportar el dolor y sobretodo, entiendo, que los procesos de crecimiento son largos, penosos y que están llenos de avances y retrocesos.

Es este pues, el estilo de terapia que uso en un proceso terapéutico que se realiza a través de la revisión de las experiencias vividas en la visualización, de lo que estas remueven y de lo que se revive en lo verbal.

No quisiera terminar esta exposición, sin antes señalar dos cosas que me preocupan sobremanera:

1) La preparación de futuros terapeutas. No creo que sea útil formar profesionales que sólo conozcan diferentes técnicas, esto es arriesgado pues pueden convertirse en incitadores de vivencias y no en seguidores de procesos de crecimiento. Es necesario que los futuros profesionales vivencien la terapia como parte de su aprendizaje. No creo que pueda haber buenos terapeutas, sin que ellos mismos hayan vivido el proceso. Debemos insistir en que así sea, que los currículos universitarios contemplen este tipo de entrenamiento.

2) Quiero advertir que mi conclusión sobre el uso de la visualización, como herramienta terapéutica, es una conclusión momentánea, y digo momentánea porque todo cambia y es probable -y ya está empezando a ocurrir- que con esta aproximación me quede corta. Es necesario que nosotros como gremio profesional podamos abrimos a nuevos paradigmas que a veces por desconocidos, causan temor. Es importante que probemos, que nos dejemos llevar por nuestra intuición, que seamos capaces algunas veces de "saltar al vacío" y arriesgamos con hipótesis que consideren una visión más holística del ser humano. A veces me atrapo pensando, que ser especialista en algo, implica saber mucho de muy poca cosa.

Bibliografía

Pearls, Fritz. 1974. Sueños y Existencia. Terapia Gestáltica. Ed. Cuatro Vientos. Santiago de Chile.

Stevens, John O. 1976. El Darse Cuenta. Ejercicios y experimentos en terapia guestáltica. Edic. Cuatro Vientos. Santiago de Chile.

Oaklander, Violet. 1992. Ventanas para nuestros niños. Terapia gestáltica para niños y adolescentes. Ed. Cuatro Vientos. Santiago de Chile.

Varios autores. 1980. Esto es Guestalt. Colección de artículos sobre terapia y estilos de vida guestálticos. Ed. Cuatro Vientos. Santiago de Chile.

Una Perspectiva Bio-Desarrollista Sistémica en el Tratamiento de Niños con Conducta Oposicionista-Desafiante

C. Wayne Jones, Ph.D.
Centro de Orientación de Niños del Hospital de Niños de Filadelfia, EUA.

Introducción

Muchos niños con un desarrollo normal tienen dificultades, en algunos momentos, de enfrentarse constructivamente con los límites de la conducta, con el cumplimiento de los requerimientos de los adultos y el control de emociones negativas intensas tales como la ira y la agresión.

Una postura desafiante puede también ser normal y hasta saludable, a cualquier edad, en ciertos contextos socio-políticos disfuncionales, tales como cuando uno es pobre y está viviendo dentro de un sistema opresor. El desafío es auto-protector y se basa en la realidad en tales circunstancias. Como psicólogos y profesionales de la salud mental, tenemos que ponernos particularmente a tono con esta dinámica si vivimos y trabajamos en una sociedad oprimida en la cual los disidentes son de manera rutinaria mal etiquetados como mentalmente desequilibrados, cuando ellos protestan por una injusticia legítima. Sin embargo, este no es mi enfoque en el día de hoy.

No es generalmente el niño rebelde-héroe o el niño con un desahogo ocasional de temperamento o de no-cumplimiento a requerimientos, el que provoca que familias y escuelas lo refieran a un especialista de la salud mental. En cambio, los referimientos se hacen mayormente cuando el desafío, la no cooperación o la agresión se convierten en crónicas y cuando estas conductas perturban el funcionamiento del niño en la casa, en la escuela o en la comunidad. En otras palabras, es cuando el desafío se convierte en un estilo de vida de manera que se convierte en un "trastorno". Los padres frecuentemente experimentan una negatividad crónica.

En el DSM-IV, 1a categoría general diagnóstica para clasificar estos tipos de patrones de conducta es "Trastornos Conductuales Perturbadores". Aunque estudios epidemiológicos reportan una tasa de predominio para patrones conductuales perturbadores de 6-10%, en la población general no clínica de los Estados Unidos (Costello, 1990), este tipo de conducta es responsable de ser de manera única, la mayor fuente de referimiento de pacientes externos y de pacientes internos a centros de salud mental de niños, dando cuenta de un tercio a una mitad de todos los referimientos (Kadzin, 1995; Sholevar & Sholevar, 1995). Naturalmente, la tasa de prevalencia es mayor para varones en edad escolar, pero la separación entre niños y niñas decrece dramáticamente durante la adolescencia. El Trastorno Oposicionista-Desafiante en el DSM-IV es definido como "un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes comportamientos están presentes":

. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
. a menudo discute con adultos
. a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.
. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
. a menudo es colérico y resentido
. a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente con sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

Hay muchas razones, además de la tasa de prevalencia, para que los clínicos se sientan preocupados con los problemas conductuales perturbadores, particularmente cuando están acompañados de conducta agresiva y problemas con sus hermanos. Como niños, los niños oposicionistas están en una situación de riesgo mayor de abuso. En muchos casos los problemas de conducta perturbadora continúan a través de la vida y se convierten en patrones que son repetidos a través de generaciones, creando dificultades en muchos contextos sociales para el individuo y para aquellas personas que están cerca de él o ella.

Los estudios a este respecto han encontrado que los problemas tempranos de conducta están asociados con riesgo mayor de alcoholismo en adultos, abuso de drogas, problemas maritales, desempleo crónico, y persistente deterioro social o psiquiátrico.

Aunque muchos niños que son oposicionistas no progresan hacia desórdenes de conducta, vivir con éstos o tratar de educar a estos niños puede ser una experiencia altamente angustiante y adversa para otros, llevando a conflictos y problemas interpersonales increíbles.

Estas son personas que literalmente nos hacen sentir mal si usted acepta el vínculo entre angustia o stress crónico interpersonal y aumento de resfriados.

Hay un grupo de niños pequeños oposicionistas desafiantes que evolucionan hacia desorden de la conducta, hacia problemas más destructivos en los cuales hay violaciones a la propiedad y agresión activa contra otros. A ese trastorno se le denomina "disociar", según el DSM-IV, y los criterios para su diagnóstico son los siguientes:

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: .

Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea amenaza o intimida a otros

(2) a menudo inicia peleas físicas .

(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ej, bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) ha manifestado crueldad física con personas

(5) ha manifestado crueldad física con animales

(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)

(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)

(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin al1anamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.

Los que comienzan temprano en la vida, o sea, la conducta agresiva y de no cumplimiento establecida en la niñez que se encamina a desorden de conducta, tiene el peor pronóstico a largo plazo. La mayor parte del crimen en la comunidad es perpetrado por este grupo de niños. Ellos muestran incapacidad para identificarse con sus víctimas, insistiendo en que ellos son las víctimas. Estos niños más agresivos distorsionan las señales sociales, atribuyéndolas a situaciones neutras cargadas de intención agresiva y buscan menos señales o hechos cuando tratan de determinar las intenciones de los otros.

A pesar de la cantidad considerable de literatura sobre el problema y la frecuencia con la cual los clínicos ven estos niños, los estudios de los resultados obtenidos del tratamiento del trastorno perturbador no muestran grandes logros. Tanto así que de un 30% a un 40% de los niños tratados en algunos de los mejores programas de tratamiento continúan mostrando conductas perturbadoras significativas en los chequeos de seguimiento. ¿Por qué? En esta presentación, yo sugiero que una de las razones es nuestro fracaso en diagnosticar de manera precisa las múltiples dimensiones del problema. Hay una gran heterogeneidad en la presentación de síntomas y la mayor parte del tiempo, los problemas conductuales perturbadores coexisten con otros desórdenes. Por ejemplo, cerca de 50 a 75% de niños con ADHD también desarrollan desorden oposicionista-desafiante. Todos los niños con conducta desordenada muestran conducta oposicionista-desafiante. Muchos niños que están deprimidos o ansiosos muestran conducta oposicionista-desafiante. De manera más importante aún, niños que han tenido experiencia de abuso físico y sexual y que tienen Síndrome de Stress Post Traumático, muestran de igual manera una conducta oposicionista. La obtención del marco clínico apropiado para orientar el tratamiento no es tan directo como aparenta.

Debido muchas veces a las dramáticas presentaciones de problemas conductuales perturbadores y el reto directo a la autoridad del adulto, de los clínicos, de los padres, maestros y otros, estos se encuentran susceptibles de polarizar los pensamientos en "y/o" y de enfatizar demasiado sobre los manejos de poder. Esto puede provocar el desarrollo de planes significativos de tratamiento; Sí, estos niños y sus familias pueden ser extenuantes, intensamente retadores de nuestro mejor entrenamiento clínico en materia de paciencia, generando una contratransferencia significativa, Las luchas de poder son el modus operandi de estos niños, algunas veces hasta con sus padres. Por ejemplo, recientemente yo recibí un referimiento en relación a un niño severamente oposicionista de 4 años de edad, quien había sido expulsado de su preescolar. Antes de yo haber visto el niño, su padre tuvo una discusión con el guardián de seguridad en la recepción sobre su derecho de negarse a firmar el registro de entrada. A través de la primera sesión, yo tenía la sensación de que él me estaba retando a cometer un error de manera que él pudiera verbalmente ganarme y probar que nadie podía ni comprender ni ayudar. No es divertido caminar sobre cascarones de huevos, sabiendo que hay una lucha de poder al doblar la esquina. Un buen modelo conceptual puede ser nuestra mejor protección para permanecer terapéuticos.

Un Modelo de Bio-Desarrollo Sistémico

La idea básica contenida en un modelo de bio-desarrollo sistémico es que el desarrollo y el mantenimiento de síntomas oposicionistas-desafiantes están determinados de manera múltiple por una gama de factores, incluyendo atributos heredados de naturaleza biológica, constitucional y maduracional del niño (tales como sensibilidades sensoriales especiales, diferencias de aprendizaje o temperamento ), las capacidades emocionales internas de aprendizaje del niño, las normas de crianza de los padres en la familia, el entorno emocional familiar, los valores y prácticas de sus amigos en su grupo y sistemas ecólogos más amplios relacionados con la escuela, el vecindario y la cultura. Estos procesos moldean los resultados desarrollistas de una manera "transaccional", lo cual implica que ellos se desenvuelven a través del tiempo y continuamente interactúan unos con otros y entre sí.

Por ejemplo, un niño comenzando a caminar, que es hipersensible, rígido y demandante en su temperamento, es en general más susceptible de desarrollar desórdenes conductuales perturbadores independientemente de la familia en la cual le haya tocado nacer, pero esta trayectoria desarrollista, negativista y potencial puede ser modificada por un entorno familiar emocionalmente calmado, en el cual las normas de crianza de los padres estén orientadas por respuestas firmes pero cálidas y pacientes. Un contexto familiar como este promoverá el dominio de retos emocionales que construyen una fortaleza interna y la competencia. Mientras que un entorno escolar que no da apoyo, o un grupo negativo de amigos, puede también impactar la trayectoria desarrollista del niño, ya que el dominio temprano de competencias emocionales internas ofrece una significativa protección. Este mismo niño podría potencialmente convertirse en un niño aún más rígido y difícil si, contrariamente, se encuentra dentro de una familia caracterizada por hiperactividad y tensión, donde los padres tienden a dar respuestas arbitrarias y severas. El fracaso de este tipo de entorno familiar en ayudar al niño tempranamente a negociar sus transacciones emocionales importantes podría incrementar, aún más, el riesgo de una retroalimentación negativa que genere resultados pobres.

En resumen, un modelo de bio-desarrollo sistémico para el desorden oposicionistadesafiante sugiere que algunos niños entran al mundo con una neurofisiología que hace más difícil el regular las sensaciones internas de auto-alivio. Sin embargo, tal como han observado, investigadores clínicos como Chess y Thomas o Stanley Greenspan, la biología no es el destino. Hay evidencia creciente de que la manera en que los padres responden a las primeras señales de irritabilidad de sus hijos o a incomodidades tempranas en sus primeros años, puede hacer una gran diferencia en cómo el sistema nervioso de esos niños evoluciona y funciona. Padres y otras personas dedicadas a su cuidado pueden promover una mayor autorregulación en el lactante o el niño que comienza a caminar, del mismo modo realzando la capacidad del niño de autoaliviarse y ser más flexible.

Estoy llamando aquí una gran atención hacia la capacidad del niño de autorregularse, porque es esta destreza la que constituye el fundamento que da soporte al desarrollo de todas las otras destrezas socio-emocionales, tales como:

(1) la habilidad de emocionalmente conectarse e involucrarse con otros,

(2) la habilidad de entrar en relaciones emocionales recíprocas de dar y recibir,

(3) la habilidad de reflexionar y etiquetar debidamente las experiencias emocionales internas, y finalmente

(4) la habilidad de pensar y razonar acerca de sus emociones.

Los niños que no pueden regularse a sí mismos, se revierten fácilmente hacia estados intensos y difusos de despertares fisiológicos, paralizando abruptamente conversaciones y aprendiendo a través del retraimiento y el control, o de la hiperactividad y la agresión.

Visión General de una Propuesta Tipología de Oposicionismo-Desafiante

La tipología propuesta sugiere tres categorías generales para el entendimiento de la conducta oposicionista-desafiante. Una precaución, sin embargo. Como con todas las tipologías de la conducta humana, este modelo propuesto es solamente una herramienta para facilitar un pensamiento más diferenciado acerca de los problemas de la conducta perturbadora y no tiene la intención de ser otra estrategia diagnóstica. Muchos niños entrarán en más de una categoría.

La primera categoría en la tipología propuesta es la del "niño desafiante-lastimado". Estos niños no muestran ninguna dificultad inusual con la autorregulación general. Factores constitucionales-maduracionales individuales, tales como el temperamento o ciertas sensibilidades especiales, juegan un rol menos importante en el desarrollo de los síntomas que en el contexto social. Estos niños responden frecuentemente a un estilo excesivamente severo y arbitrario de crianza parental, a abuso y negligencia, a perturbaciones en el apego, o a problemas estructurales organizacionales importantes en la familia. La familia es generalmente el foco de intervención más importante aquí. Un ejemplo extraído de mi ejercicio profesional es el de un niño de 6 años de edad, en primer grado, que se niega a seguir instrucciones, se tira al suelo y hace rabietas cuando está enojado y es algo agresivo con sus amigos. No hay evidencia de hiperactividad o problemas de atención. Ambos, tanto la madre como los maestros, lo describen como capaz pero enojado. El motivo de su enojo aparece claramente en la primera entrevista cuando la madre de 25 años de edad, mamá de cinco niños, comienza a hablar de su alcoholismo y abuso de drogas de muchos años y como ella tuvo que dejar su hijo con parientes por 18 meses, mientras ella entraba en un programa residencial para el tratamiento de drogas y alcohol. No sólo este niño ha experimentado poco en lo que es crianza y la formación de estructuras por parte de su madre, sino también ha experimentado lo que es el rechazo y las perturbaciones del apego. La madre todavía no ha dicho mucho en cuanto a su compromiso de criar su hijo a largo plazo, lo cual lo mantiene a él enojado. El niño no tiene destrezas adecuadas para enfrentar y poder articular su mezcla de miedo, dolor y rabia directamente, por lo cual él sobreactúa. Un acercamiento dirigido hacia una terapia enfocada en el fortalecimiento de la familia es necesario para dar apoyo tanto a la madre como al hijo, mientras desarrollan una relación emocionalmente rica. Ambos, tanto el dolor del niño como el contexto social que da cabida al mismo, tienen que ser enfocados directamente para producir resultados satisfactorios.

El niño desafiante-lastimado y su familia frecuentemente son descritos en la literatura clínica, de manera que no ampliaré más sobre esta categoría de oposicionismo-desafiante, dado el corto espacio de tiempo que tenemos.

Las otras dos categorías de conducta oposicionista desafiante son conocidas como "el niño desafiante-excesivamente regulado" y "el niño desafiante-muy poco regulado". En estas dos categorías de desorden oposicionista-desafiante, los problemas autorregulatorios fundamentados biológicamente, se presume que juegan un rol importante en la creación de los estilos conductuales negativos.

Entre algunos grupos de niños hay fuertes diferencias individuales en cuanto a lo cómodo que se sienten en sus cuerpos, tan temprano como en los primeros meses de vida, los bebés muestran rasgos únicos en sus percepciones sensoriales o en el desarrollo de sus sistemas motores. Es decir, los niños varían de infancia en cuanto a la manera en que experimentan sensaciones básicas como vista, sonido, tacto, olores y patrones de movimiento. Un niño puede ser mejor tomando y descodificando información a través de un sentido visual o kinestésico, mientras que otro puede tener dificultad en la comprensión de información a través de ese sentido. Estas diferencias fundamentadas biológicamente afectan directamente la manera en que son negociados y dominados los retos normales emocionales de la temprana infancia. El nivel de negatividad o desafío mostrado por estos niños frecuentemente retadores, es una función de la "rabieta" entre el temperamento del niño y el estilo relacional de los padres.

El niño poco regulado parece lo que frecuentemente es diagnosticado como Desorden de Hiperactividad por Déficit de Atención. Por ejemplo, recientemente vi a una niña de 8 años de edad, quien era tan hiperactiva e impulsiva que ella no podía sentarse en su silla por más de 3 minutos, moviéndose constantemente, dejando caer sus lápices, interrumpiendo a otros cuando estaban hablando, y respondiendo todo el tiempo. Ella era bastante dulce y amorosa, claramente queriendo ser complaciente, pero no seguía instrucciones. Su abuela, quien la estaba criando estaba furiosa y estaba involucrada en batallas constantes de voluntad con la niña. Con el tiempo, después de críticas y fracasos repetidos, esta bien intencionada, pero poco-controlada joven empezó a darse por vencida en cuanto a la idea de poder lograr éxito relacional, adoptando una postura crecientemente enojada y desafiante. Veamos las características del niño desafiante poco regulado.

Características conductuales

- Parece desorganizado, teniendo dificultad en prestar atención.
- Pierde las cosas a menudo, teniendo problemas con las tareas escolares, etc.
- Parece no escuchar o seguir las instrucciones y reglas.
- Poca persistencia al esfuerzo y baja tolerancia a la frustración.
- Niveles excesivos de actividad, nerviosismo.
- Impulsivo y reacciona rápidamente a su medio ambiente.
- Muy demandante, intenso y rápido para molestarse; pueden volverse agresivos.

Historia del desarrollo

- Propensos a los accidentes, con un promedio alto de lesiones y roturas de objetos domésticos.
- Aparición temprana de niveles de actividad excesiva; curiosidad insaciable para todo.
- A menudo tratan de parecer temerarios.
- Transiciones en los pleitos, como al acostarse; lentos para desarrollar su ritmo diario.
- Un patrón de emoción extrema, esté contento o malhumorado; pobre adaptación.
- Problema con el entrenamiento retrasado de los esfínteres.

Juego

Salta de una actividad a otra, evadiendo las posibilidades.

-Áspero y rígido prefiriendo la lucha en lugar de un juego imaginativo. - Puede haber desarrollado de una manera incompleta sus habilidades para desarrollar el juego y elaborar la fantasía.

Pensamiento

- Se pierde en los detalles de la vida, teniendo problemas en captar las imágenes globales.
- Posible debilidad en los procesos auditivos y/o viso-espaciales.
- Brillante, pero no reflexivo y puede mostrar dificultades en aprender de sus errores.
- Sus habilidades de expresión verbales son muy pobres, haciendo que la conversación recíproca sea difícil.
- Poca habilidad para planear y seguir tareas de enseñanzas complejas y organizacionales.

Relaciones con los compañeros

- Impaciente, rápido para tirar, pelear para conseguir lo que él/ella quiere.
- A menudo rechazado por no llevar las reglas sociales, violando las fronteras interpersonales.
-Puede excederse en deportes y ser visto como líder en su campo.
- Atraído hacia los niños más pequeños; habilidades sociales inmaduras.

Vida emocional

- Puede ser dramático en la expresión afectiva, pero tener un límite.
- Poca habilidad para comprometerse en el pensamiento emotivo.
- Tiende a evitar la complejidad emocional a través de la distracción y la actividad motora.

Los patrones familiares que pueden promover o intensificar la conducta desafiante en el niño poco regulado incluyen lo siguiente:

Fracaso en acomodarse para en los daños reales

- Interpretar la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad como una conducta voluntaria.
- Comunicarse primeramente a través de la modalidad sensorial más débil del niño.
- Insistir en que las tareas escolares sean realizadas sin ninguna ayuda extra.
- Esperar que el niño organice o estructure independientemente sus responsabilidades.

Sobre-estimular o sobrecargar al niño

- Promover muchas tareas para que termine al mismo tiempo.
- Situado en situaciones ruidosas, quinéticas o novedosas sin estructurarlas.
- Proveer instrucciones rápidamente, de mal humor y sin un ingrediente emocional.

Destacar las deficiencias del niño

- Llamar repetidamente la atención hacia la falta de atención del niño o su nerviosismo.
- Dedicar la mayor parte del tiempo para remediar las áreas más débiles.
- Monitoreo excesivo de la conducta.

Baja organización de la familia

- Las reglas y órdenes no son claras o predecibles.
- Las rutinas diarias están poco establecidas: hora de acostarse, las comidas, las tareas escolares, etc.
- División de las coaliciones parentales.
- Paternidad individual sin apoyo o muy poco apoyo.
- Monitoreo inadecuado de la conducta.

Estilo disciplinario, inconsciente o rígido

- Tendencia de los padres para entrar en las luchas de poder y dar rienda suelta a sus propias rabietas.
- Mucha confianza en las medidas punitivas para forzar o asustar al niño a que las cumpla.
- Amenazas frecuentes.
- Indecisiones entre ser permisivo o autoritario.
- Inconsistencia en el seguimiento de las consecuencias.
- Consecuencias inadecuadas.
- Fracaso para usar incentivos.

Actitud de rechazo hacia las emociones

- Etiquetar la negatividad del niño como una afrenta voluntaria dirigida hacia los padres.
- Tendencia a criticar en vez de aconsejar.
- Retiro del afecto.

El tratamiento para el niño poco regulado desafiante se enfoca sobre el estímulo del desarrollo de destrezas más fuertes de auto-monitoreo o de auto-entrenamiento, promoviendo un monitoreo parental y una estructura mayor en el hogar, la terapia familiar, la ejecución de programas de colaboración estrecha entre la familia y la escuela, así como una serie de otros elementos. Muchas veces esto incluye el uso de medicación psico-estimulante.

Veamos algunos objetivos y estrategias dirigidas:

Al Niño

1. Promover el desarrollo de las habilidades para observar sus propios pensamientos, sentimientos y conductas que señalen distracción, intranquilidad e impulsividad.

2. Promover las habilidades de auto-aconsejarse (una voz interna investigadora)para que el niño pueda recordarse a sí mismo a prestar atención calmarse y mostrar restricciones.

3. Promover la conciencia de las fuerzas personales y el uso de esas fuerzas para compensar las vulnerabilidades de atención, enseñanza y organización.

4. Promover los sentimientos de comunicación con palabras para que el niño pueda más efectivamente buscar consuelo y apoyo de sus padres y profesores.

5. Fortalecer la práctica de permanecer con las tareas difíciles y cooperar.

A Padres

1. Apoyar una orientación dedicada a resolver problemas y emociones aconsejando el acercamiento a los padres.

2. Promover la empatia con las frustraciones, miedos y desilusiones.

3. Mejorar las habilidades al anticiparse a las situaciones que puedan sobre-estimular o abrumar al niño, proveer rutinas diarias predecibles y estructurar las actividades.

4. Apoyar la disponibilidad emocional y la intimidad en la relación con el niño a través del juego, asegurándose que el tiempo dedicado a esta actividad sea mayor que el dedicado a fijar los límites.

5. Aumentar las debilidades para responder a la falta de atención del niño, a su impulsividad o negatividad en calma, sin reacciones que eviten las luchas de poder.

6. Mejorar la habilidad para usar planes de manejo conductuales que establezcan Expectativas claras, y usar incentivos y consecuencias significativos.

7. Mejorar las habilidades para romper los retos del niño en situaciones manejables y utilizar las fuerzas del aprendizaje o intereses en motivar la persistencia.

A la Familia

1. Obtener asesoría psicológica para identificar las fue as del aprendizaje y las debilidades de aprendizaje.

2. Lograr que el niño sea evaluado para una medicación estimulante.

3. Fortalecer la alianza co-parental, particularmente con respecto a las expectativas conductuales.

4. Reducir la culpa y promover el acercamiento emotivo para manejar el afecto familiar negativo.

5. Asegurarse de una relación parental activa y colaboradora con la escuela para que el IEP sea relevante y el progreso sea monitoreado regularmente.

6. Con los profesores, desarrollar un método simple para comunicarse diariamente con la escuela para comunicarse con respecto a las tareas y otras asignaciones.

En contraste con el niño poco regulado que tiende a externalizar los patrones para enfrentar la realidad y quien necesita desarrollar una autorregulación interna, el niño excesivamente regulado, necesita desarrollar una mayor flexibilidad y más confort con el desorden de su vida. La conducta de este niño está regida por la ansiedad y la inconformidad interna. Por ejemplo, recientemente vi un niño de 7 años de edad, de primer grado y quien fue descrito por sus padres como poseedor de un carácter horrible. Cuando no se le permitía salirse con la suya, se convertía en un ser altamente explosivo, a menudo tiraba cosas y vociferaba a todo pulmón. A pesar de que sus padres encontraban su conducta bastante angustiante (estresante), ellos habían aprendido a aceptarla como parte de la naturaleza de su hijo, ya que él había sido difícil desde su infancia. De hecho los padres se habían convertido en acomodadores extremos del niño, ya que todo se convertía en una lucha, "esas medias me hacen doler los pies", "ese jugo sabe malo y no me lo voy a tomar", "ese cepillo de dientes lastima mi boca y no lo voy a usar", etc. El colegio privado al cual asistía había alcanzado sus límites de tolerancia y estaba en el proceso de dar por cancelada su matrícula, estaban casi dispuestos a devolverles el costo de la misma a los padres con tal de que sacaran al niño. Cuando su lápiz no trabajaba bien o su dibujo no surgía como él había pensado o cuando otro niño lo tocaba, se tiraba al suelo y comenzaba una rabieta que podía durar entre 90 minutos y 2 horas. Aunque era bril1ante y bien articulado, y a veces cálido, afectuoso y hasta amigo de hacer cosas cómicas, era descrito por ambos padres y maestros como un niño que fácilmente se veía sobrecogido, incapaz de concentrarse, quisqui1loso y excesivamente sensible. El niño era percibido por sus amigos y adultos máximamente como un tirano. A continuación presentamos las características del niño excesivamente regulado.

Características Conductuales

. La primera reacción es negativa, convirtiendo la actividad más simple en un ensayo.
. Su trato con el mundo es de una manera directiva y controladora.
. Se define a sí mismo por medio de lo que él/ella no harían en lugar de lo que haría.
. Tremenda dificultad para cambiar suavemente de una actividad a otra.
. Muy persistente, intenso, terco y energético.

Historia de su Desarrollo

. Lloriquea, pone mala cara y llora mucho como un bebé.
. Tiende a rechazar los esfuerzos de sus padres para consolarlo.
. Negatividad natural de su etapa de desarrollo, es exagerada.
. Consistentemente quisqui1loso y controlador a la hora de acostarse, con su ropa, comida y las personas.
. Lento para desarrollar sus habilidades para compartir con sus amigos.

Juegos

. El juego simulado tiende a ser rígido e inflexible, en lugar de rico y creativo.
. Tiende a rechazar los esfuerzos de sus padres para compartir y colaborar.
. Con sus amigos, puede insistir en hacer lo que él diga.
. Puede jugar con juguetes seleccionados por él una y otra vez.
. Las fantasías de los primeros años de escuela tienden a ser mantenidas y estructuradas. Sus juegos favoritos están dirigidos a controlar y proteger.

Pensamiento

. Brillante, pero con tendencia a ser concreto.
. Enfocado en dominar un pedazo pequeño del mundo con una curiosidad limitada.
. Tiende a ser perfeccionista y compulsivo en sus hábitos de trabajo siendo difícil.
. Encasillado en un pensamiento de "todo o nada", siendo difícil ver los grises.
. Obsesionado con los detalles irrelevantes, sin tomar en cuenta los detalles significativos. Sus habilidades visuomotoras son más fuertes que las auditivas y enfoca a patrones globales.

Relación con sus amigos

. Tiende a jugar bien con 1-2 amigos, en lugar de explorar las complejidades del grupo.
. Puede favorecer a niños que son más pasivos y más fáciles de dominar.
. Prefiere actividades más solitarias, por el juego de computadora, hobbies, etc.

Vida emocional

. Expresión del afecto limitada.
. Insensibilidad a situaciones diversas al interactuar con los demás.

El niño que he descrito precedentemente era tácitamente defensivo, significando que era extrasensible a ciertas texturas y presiones sobre la piel. Como bebé se retorcía y lloraba cuando su mamá lo acariciaba. No lo sentía bien. Cuando cualquier persona trataba de darle un baño, o cambiarle el pañal, le dolía. La ropa nueva era demasiado tiesa para él. Los suéteres de lana le rascaban la piel. La ropa lavada con ciertos detergentes tenía un olor químico. Sólo quería ropa suave, de algodón viejo. La voz profunda melódica de su padre le sonaba como una uña sobre la pizarra. Su experiencia del mundo humano era bastante desagradable. Su reacción era llorarle al mundo. Era como si él estuviera diciéndole al mundo "déjenme tranquilo". En la medida en que él crecía, prestaba poca atención debido a que él era sensible a la amplia gama de sonidos, vistas y olores dirigidos hacia él. Cuando se encontró a sí mismo en una aula de clases llena de ruido por primera vez, donde los niños tropiezan unos con otros y tropezaban contra su piel sensible, donde los otros niños le hablaban alto y gritaban durante el receso, y muchas veces interferían en el espacio de protección bien definido que él había creado para sí mismo, sus reacciones fueron entonces desde rabietas hasta que le tomaran miedo al acercarse a él. Su madre que tenía tendencias similares, reaccionó a las largas rabietas de su hijo con irritabilidad y muchas veces con enojo y entrometimiento. El padre empezó a quedarse más tiempo en el trabajo y a discutir más con la esposa, buscando alguna manera de salvar sus propios sentimientos relacionados con ser un padre inadecuado. En este caso, el niño creó la familia en gran medida en lugar de la familia crear al niño. Esto es lo que sucede frecuentemente con niños que tienen desórdenes auto-regulatorios. A continuación ofrecemos una lista de los patrones familiares que pueden promover o intensificar una conducta desafiante en el niño excesivamente regulado.

Padres demasiado entrometidos en imponer su agenda

. Sobre-estimulan hablando demasiado, con cosquilleos o con pérdida de tiempo.
. Interrumpen o dirigen demasiado el juego de los niños.
. Exceso de instrucciones durante las actividades de aprendizaje.

Agobiando al niño con actividades

. Horarios inflexibles con demasiadas actividades.
. Mucho énfasis en el tiempo y en hacer las cosas rápido.

Exceso de organización en la familia alrededor de la obediencia por bien de la

obediencia

. Las reglas y mandatos no se relacionan con las necesidades individuales de su etapa de desarrollo.
. Las actitudes de los padres sobre la obediencia son dominantes y autoritarias. Fracaso para diferenciar entre las violaciones a las reglas leves y serias.

Estilos de disciplina rígidos y reactivos

. Tendencia de los padres a formar parte de las luchas de poder y dar rienda suelta a sus propias rabietas.
. Mucha confianza en las medidas punitivas para forzar al niño asustado a que obedezca.
. Amenazas frecuentes.
. Indecisiones entre acomodarlo mucho y no acomodarlo.
. División en las coaliciones parentales.
. Seguimiento inconsistente de las consecuencias inapropiadas.

Actitud de rechazo hacia las emociones

. Etiquetar la negatividad del niño como una afrenta voluntaria y personal dirigida a los padres.
. Tendencia de criticar en lugar de aconsejar.
. Retiro del afecto.

Si el componente biológico de la presentación del niño no hubiese sido adecuadamente resaltado, ¿qué tipo de errores en el tratamiento hubiera sido cometido? Quizás se pudo haber realizado un programa conductual. Esto pudo haber creado alguna diferencia al comenzar a corregir la sobre-acomodación y en bajar las expectativas para el control de la conducta, pero no hubiera provisto la exposición gradual a nuevas experiencias sensoriales que él necesitaba, para comenzar a dominar y hacerse cargo de su entorno de manera más constructiva. El apoyarse sobre un plan conductual para este niño pudo haber distanciado a los padres en un momento en que ellos necesitaban estar más involucrados, suministrando un sentido adicional de calma -y seguridad para que él pudiera desarrollar suficiente confianza y tomar mayores riesgos en la exploración de su ambiente y de la gente en él. Quizás su sensibilidad emocional podría eventualmente convertirse en la base para desarrollar un sentido de empatia y compasión por los otros -pero él tiene que aprender "paradógicamente" a sentirse más en control. Y, ¿qué hubiera sucedido si el uso de la terapia familiar hubiera sido indicado? ¿O si se hubiera tratado de terapia de juego individual? El tratamiento hubiera estado fuera de contexto. Veamos finalmente los objetivos y estrategias recomendadas para el tratamiento de niños excesivamente regulados y sus familias.

Para el niño

1. Promover un conocimiento mayor de las sensibilidades personales, para que éste pueda anticipar el conflicto antes de que ocurra.

2. Promover los sentimientos de comunicación con palabras, para que el niño pueda, más efectivamente, demandar el cuidado y el apoyo de los otros.

3. Extender la flexibilidad y el grado de incomodidad asociados con las experiencias nuevas o las transiciones a través de la exposición gradual.

4. Fortalecer la práctica de cooperar y dirigir.

A los Padres

1. Apoyar una orientación dirigida a resolver problemas y emociones aconsejando el acercamiento a los padres.

2. Mejorar las habilidades al identificar el significado de la negatividad del niño y

promover la empatía con la ansiedad por estar sobre cargado, avergonzado o humillado.

3. Mejorar las habilidades al anticiparse a las situaciones que puedan promover la negatividad en el niño y el uso de estrategias de orientación avanzadas.

4. Apoyar la disponibilidad emocional y de intimidad en la relación con el niño a través del juego, asegurándose de que el tiempo dedicado a esta actividad sea mayor que el dedicado a fijar los límites.

5. Aumentar la habilidad de responder a la negatividad del niño con calma, sin reacciones y evitando las luchas de poder.

6. Promover la habilidad para usar estrategias delicadas, de respeto, pero firmes al fijar los límites.

7. Mejorar las habilidades al romper los retos del niño y convertirlos en soluciones viables

A la Familia

l. Fortalecer la alianza co-paternal.

2. Reducir las acusaciones y promover el acercamiento emocional al manejar el afecto negativo de la familia.

3. Promover unas relaciones parentales activas y positivas con la escuela.

Conclusiones

Esta presentación ha propuesto una tipología de entendimiento de los diferentes caminos por los cuales los niños se convierten en negativistas crónicos, no cumplidores y perturbadores. Aunque esta tipología está en sus etapas iniciales de desarrollo, su promesa reside en encaminar a los clínicos fuera de "una medida que sirve para todos", o sea, del enfoque reduccionista de intervención. La idea central es que hay muchas fuerzas contribuyendo en el juego de la creación y mantenimiento de la conducta oposicionista-desafiante, las cuales necesitan ser examinadas y enfocadas en un tratamiento sistémico, integrado, multi-dimensional que use las fortalezas naturales de las relaciones continuadas para lograr un cambio. Es necesario realizar investigaciones clínicas adicionales para determinar si dicha tipología es útil en la creación de resultados de tratamientos más estables y efectivos.

Referencias

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Aproximándonos a un Modelo de

Prevención de Crisis de la Pareja

Dra. Vanja Beatriz Abreu Montero
Psicóloga - Psicoterapeuta Pembroke Pines, Florida

Una concientización de la importancia de la prevención de las crisis en las parejas, es la intención fundamental de este artículo.

Señalaremos en él diferentes investigaciones y opiniones a este respecto y esbozaremos un programa de prevención para parejas, heterosexuales.

Aunque no se profundizará en este artículo, no olvidaremos que la pareja constituye un sistema complejo, en el que influirán variables tales como: la familia de origen de sus miembros, (Randy Gerson, Sandid-Hoffman y Colb, 1993) actitudes de los miembros hacia la vida de pareja, (Douglas K. Snyder 1997), la presencia o la ausencia del amor en la pareja (Maggy Scart), la tipología de pareja que según las investigaciones nos advertirá sobre sus modelos de interacción y sus formas de enfrentarse ante las crisis (David H. Olso y Colb., 1993, 1996), Y por el sistema de creencias individuales (Kenneth V. Israelstam).

Introducción

Aunque el porcentaje de divorcios en los Estados Unidos se ha reducido desde finales de 1980, actualmente las parejas casadas por primera vez, tienen un 50% de probabilidades de divorciarse. Muchas otras, no se divorcian, pero viven sumergidas en una relación estresante y abusiva (Vivian O'Leary, 1990). Aunque los programas de terapia de pareja pueden ser efectivos en reducir el stress (Markman, 1988; Jacobson, 1991; Snyder, Wills y Grady Fletcher, 1991) y en construir una nueva realidad sistémica (G. Feixas I Viaplana, 1993), en muchos casos la terapia es administrada demasiado tarde como para reparar el daño que ocasiona un conflicto destructivo de años. En otros casos, las parejas no consideran la posibilidad de buscar ayuda o fracasan en dicho intento.

Una alternativa viable para tratar los problemas de divorcio y el stress en las parejas es proveer intervenciones preventivas mientras la pareja es aún feliz o apenas está en las primeras etapas de su conflicto o crisis. La importancia de la prevención de las crisis de parejas fue manifestada en un reporte del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en los EE.UU. (Coie y Col, 1991) el cual reconoció que los conflictos destructivos en una pareja es un factor de riesgo para una variedad de formas de psicopatologías en ambos adultos (ej. depresión) y en los niños (ej. desórdenes de conductas).

Desde entonces, la prevención del malestar en la pareja es un aspecto prioritario debido a los efectos que ésta tiene en la familia y como consecuencia; en sus miembros.

En general, ha sido muy discutido y continúa siéndolo, el hecho de si existe, puede o debería hacerse una clara delimitación entre prevención de problemas, entrenamiento o enriquecimiento y terapia de pareja.

En el tema que nos ocupa, y para centralizarnos en nuestro objetivo, empezaremos por definir lo que consideraremos como enriquecimiento: "El enriquecimiento marital y familiar comprende programas psicoeducacionales diseñados para fortalecer parejas o familias, así como para promover un alto nivel de armonía familiar en el presente y en el futuro y por lo tanto un bienestar psicológico, emocional y social duradero" (Bernard Guerney, Js. y Pamela Maxson, 1990).

La definición de prevención queda entonces, implícita en la definición de enriquecimiento.

Fundamentos Prácticos

En las últimas décadas se han venido desarrollando una gran cantidad de programas preventivos, algunos de ellos parcialmente evaluados estadística y clínicamente. (ej. Boscoe, 1972; Brock y Joanving, 1983; Cleaver, 1987; Mace y Mace, 1976; Ridley y Nelson, 1984; Stuart, 1980, etc.) Otros, sin embargo, han sido amplia, íntegra y sistemáticamente evaluados.

Entre los más conocidos y confiables encontraremos el RE (Programa de Engrandecimiento de las Relaciones) desarrollado por Guerney en 1977. Este programa fue desarrollado para ser usado con una gran diversidad de poblaciones tales como parejas prematrimoniales, (Avery, 1980), parejas casadas (Ely Guerney y Stover, 1973; Rappaport, 1976) madres e hijas (Coufal, 1975 y padres e hijos (Ginsberg, 1976).

El Programa RE enfatiza que la pareja debe ser entrenada en cómo expresarse con un patrón de comunicación que incluya expresiones de sentimientos, conductas asociadas a esos sentimientos, y en la eliminación de afirmaciones que ofendan al otro.

El segundo componente más importante en la comunicación que enfatiza este programa es "la capacidad de escuchar", para lo cual entrenan las parejas en "escucha reflexiva", que consiste en respuestas del oyente al hablante que indican un entendimiento y aceptación de las afirmaciones y expresiones del hablante. Este entrenamiento estimula a los participantes a expresar más abiertamente sus sentimientos, ideas y pensamientos sin temor a ser rechazados ni juzgados.

El procedimiento del Programa RE es instruir a los participantes en los cuatro componentes básicos de una comunicación efectiva: a) forma de expresarse, b) forma de responder empáticamente, c) manera o estilo de conexión, d) Estilo de facilitación de la comunicación.

El objetivo de entrenar en modalidad de expresión es enseñar a los participantes en cómo expresar sentimientos, deseos, necesidades y conflictos al compañero bajo la supervisión de un experto, por ejemplo, el uso de "mensajes que empiezan con Yo" y se relacionan con los sentimientos y las conductas asociadas a estos.

El objetivo de entrenar en cómo Responder Empáticamente es licitar las afirmaciones de autorevelación del otro, con el propósito de entender los sentimientos; deseos y necesidades de este.

Por ejemplo el uso del parafraseo sobre lo que el hablante dice y el mensaje que intentó dar.

El enseñar como conectar tiene por objetivo que los participantes distingan entre sus propias conductas y las que su compañero desea y crear un acuerdo de conexión entre sus diferentes puntos de vista.

El propósito de enseñar formas de facilitación es capacitar a los participantes a ayudar a otros y a ellos mismos en crear relaciones interpersonales espontáneamente.

El programa RE (Guerney, 1977) consiste en 8 sesiones, 3 horas semanales (24 horas en total), con grupos de 3 ó 4 parejas y 2 terapeutas, uno hombre y otro mujer.

Guerney y colaboradores han continuado evaluando y modificando su programa y aunque en la actualidad se continúa utilizando el modelo de 1977, el programa de 1987 es más extenso y abarca más aspectos de la relación de pareja además de la comunicación.

El programa RE (Guerney, 1987) consiste en 6 sesiones de 3 horas en las que se entrenan los participantes en las siguientes áreas: Expresión de sentimiento, Empatía, Decisión/Negociación, Resolución de problemas/conflictos, Facilitación, Autocambios, Percepción de los cambios del otro, Generalización y Mantenimiento. Estas habilidades están estrechamente relacionadas al modelo de Bowen (1978) de establecer una relación de persona a persona y reducir la reacción emocional que pueda afectar a otros. E1 programa RE está diseñado para hacer de estas habilidades parte del repertorio interacciona1 de los participantes.

Otro programa de entrenamiento preventivo para grupos de parejas muy difundido en los EU. es el PREP (Markman, Stanley, Renich, Floyd, Clements; 1993). El programa fue diseñado con el propósito de acrecentar o modificar esas dimensiones de toda la relación de pareja que según la teoría y las investigaciones empíricas están estrechamente relacionadas con un funcionamiento marital efectivo (Ej. comunicación y solución de problemas). El programa usa técnicas cognitivo-conductuales de terapia de familia Jacobson y Margolin, 1979) y técnicas de comunicación (Guerney, 1977). Las parejas aprenden un conjunto de habilidades, técnicas y principios diseñados para ayudarlos a manejar los afectos negativos. Todo esto recibiendo "feedback" de los terapeutas.

El programa difiere de la terapia de pareja, en que está orientado hacia el futuro de la relación y no directamente focalizado a los problemas y conflictos actuales. Se distinguen de los programas de incrementación de las habilidades de la pareja en que tiene como propósito prevenir futuros conflictos. El programa consiste en 5 sesiones de aproximadamente 3 horas cada una. Participan de 3 a 5 parejas al mismo tiempo y cada pareja trabaja con un terapeuta fuera del programa.

Las sesiones se distribuyen de la siguiente forma:

-Entrenamiento en habilidades de comunicación: Sesiones 1 y 2.

-Entrenamiento en solución de problemas: Sesión 3.

-Esclarecimiento de las expectativas maritales o de la pareja: Sesión 4.

-Educación sensual/Sexual y exaltación de la relación: Sesión 5.

Existen otros programas de enriquecimiento de parejas a través de videocassettes, algunos de el1os diseñados para que las parejas lo realicen por sí mismos y otros como una guía práctica para ser utilizados en conjunto por el terapeuta y la pareja.

Uno de los más confiables es el desarrol1ado por Glenda Cleaver en 1987 "Enriquecimiento Marital por medio de un Programa de Comunicación Estructurado".

El programa de videotape está dividido en tres sesiones, cada una de las cuales puede ser utilizada por separado. La primera sesión contiene entrenamiento en habilidades de escuchar; la segunda aborda entrenamiento en expresión y la tercera en solución de problemas a través de la negociación. El formato de cada sesión es como sigue: el "locutor" (mujer) describe la habilidad que debe ser aprendida, usando el modelo de Scharamm (1977); un modelo demuestra la habilidad por medio de un role-playing y finalmente se presentan unos ejercicios prácticos que la pareja debe realizar. La práctica y la participación en cada sesión dura aproximadamente 2 1/2 horas.

Bases Teóricas

El programa de entrenamiento preventivo para parejas que aquí nos ocupa está basado fundamentalmente en 4 teoría-modelos terapéuticas: Sistémico/Cognitivo-Conductual, Rogeriano y Gestáltico.

Siendo el objetivo principal de este programa abordar la mayor cantidad de áreas en las que clínica y experimentalmente encontramos que las parejas pueden ser más beneficiadas y en las cuales suelen presentar más conflictos, empezaremos con ofrecer una conceptualización teórica de las dimensiones básicas de una pareja fuerte y sana. (Family Therapy news, 1990, p.8).

1. Capacidad de adaptación: Es la capacidad que tiene la pareja para adaptarse a los cambios según el ciclo vital y los eventos estresantes que se les presenten.

2. Compromiso con la familia: esto implica dos aspectos, el reconocimiento del valor de cada uno de los miembros y la aceptación del valor de la familia como unidad.

3. Comunicación: incluye un proceso de comunicación claro, abierto y frecuente.

4. Estimulación de los individuos: es la habilidad de la pareja para animar y estimular el desarrollo individual, una idea estrechamente relacionada con el concepto de "coevolución" de Sterlin y Col. (1987).

5. Expresión de aprecio: hacer cosas positivas por los otros sin ningún otro motivo más que por amor.

6. Orientación religiosa y espiritual: Muchas investigaciones demuestran que este es un aspecto importante pero no delimitan en que aspectos de espiritualidad.

7. Conexiones sociales: Incluye las conexiones sociales en general, con la familia de origen, amigos, vecinos, la participación en actividades de la comunidad, etc.

8. Roles claros: crear una estructura flexible con roles y responsabilidades claras.

9. Tiempo compartido: compartir con los otros en calidad y cantidad.

Nos gustaría añadir, como lo hacen otros (Minuchin, 1974; Kaslow, 1981 y 1982 etc.) que unas "fronteras claras entre generaciones" (incluyendo la no parentalización de los hijos) y "entre personas" (o sea mantener la privacidad de cada individuo), así como "la cooperación y la capacidad de negociación", son variables imprescindibles para un buen funcionamiento en la pareja.

La terapia sistémica cuenta dentro de su repertorio de intervenciones, con técnicas cognitivas y conductuales, las cuales serán utilizadas por el terapeuta en el transcurso de la ejecución del programa de entrenamiento preventivo.

Intervenciones cognitivas: cambian la forma de pensar del paciente con respecto a algo, crean en el cliente una imagen de persona con los suficientes recursos como para afrontar y resolver su problema.

-Connotación positiva: presentar el conflicto-síntoma-conducta, como debido a razones altruistas.

-Redefiniciones: presentar el síntoma o conflicto o conducta desde otro marco conceptual.

Intervenciones conductuales: cambian una conducta del cliente, el terapeuta trata de persuadir la pareja a que ensaye otras conductas distintas de las que hasta ese momento han venido observando.

-Tareas directas.

-Prescripciones ritualizadas:

Rituales propiamente dichos
Prescripciones invariables

-Entrenamiento en solución de problemas;

-Entrenamiento en comunicación (L. Abate y Mc Henry, 1983; Bornstein y Borntein, 1988).

Los principios Rogerianos sobre expresión de sentimientos y escucha reflexiva marcan la pauta prioritaria en la práctica de este programa.

Para Rogers centralizarse en "escuchar" es el principio de una aceptación positiva incondicional. Este tipo de aceptación crea una comunicación abierta y honesta (Brammer y Shostrom, 1960). Duick y Jacobson (Bergen y Garfield, 1979), sostienen el punto de vista de que una adecuada empatía (escuchar poniéndose en el lugar del otro), cercanía y genuinidad entre los miembros de la pareja marcan la diferencia entre ajuste y desajuste marital.

La capacidad de escucha reflexiva incluye: atención, escuchar el contenido de lo expresado, reconocer los sentimientos implícitos, escuchar empáticamente, aceptación del punto de vista del otro y ofrecer mensajes de feedback al hablante de forma tal que el/ella note que su discurso ha sido entendido, como por ejemplo el uso de parafraseo (repetir lo que el otro dice sin juzgarlo, analizarlo y sin impregnarlo de afecto).

Esto ayudará al hablante a crearse una sensación de ser entendido y respetado y lo animará a elaborar asociaciones entre sentimientos, pensamientos y conductas.

El entrenamiento en habilidades de expresión, principalmente basado en la modalidad de mensajes tipo "Yo..." estimula la expresión de deseos, sentimientos, necesidades y conflictos.

La mayoría de las investigaciones demuestran que este modelo de expresión contribuye a la estabilidad y bienestar de la pareja e incluso a una clara diferenciación del Yo (Bowen, 1978).

Terapia Gestáltica

La terapia de la teoría Gestáltica también ha aportado sus bases en la creación de este programa. La terapia Gestalt es un modelo de psicoterapia que percibe los conflictos y la conducta social inadecuada como señales dolorosas creadas por polaridades o por dos elementos del proceso psicológico. Conflictos que pueden ser de naturaleza interna al individuo (intrapsíquico), o pueden manifestarse en la relación interpersonal entre dos personas (intersíquico). Este enfoque centra la atención en la conducta presente.

En la terapia Gestáltica el cliente aprende a utilizar el "darse cuenta" de sí mismo, como un organismo total que es y en constante relación con el exterior.

La terapia Gestalt enfatiza el concepto del "aquí y el ahora".

Para lograr los objetivos que persigue la TG., Claudio Naranjo (1980) describe en nueve frases sencillas su significado:

Vivir en el ahora, vivir en el aquí, dejar de imaginar, dejar de pensar innecesariamente, expresarse o comunicar, sentir las cosas desagradables y el dolor, no aceptar ningún "debería" más que los propios, tomar completa responsabilidad de las acciones; sentimientos, emociones y pensamientos propios, sea lo que usted es, no importa lo que usted sea.

El programa de entrenamiento para parejas que nos ocupa utilizará ejercicios de "darse cuenta" como una herramienta con la cual cada uno de los miembros de la pareja se ubique en su aquí y ahora, se descubran ante el otro tal y como son y empiecen un vínculo de genuinidad, sinceridad, apertura y clara comunicación.

Estos ejercicios consisten en completar frases, ensayo de frases tales como "nosotros", "Yo", trabajar con la imaginación, cambio de roles, dar y recibir afecto-aprecio, expresión no verbal, etc. (John O. Stevens 1976).

Otra de las variables que se incluirán en el programa de prevención de crisis es la sexualidad.

Una gran cantidad de investigaciones concluyen que las actitudes destructivas hacia la sexualidad contribuyen a la creación de un malestar generalizado en la relación de pareja (Cooper, 1969; Lo Piccolo y Lobitz, 1972; Masters y Johnson, 1970).

Algunas de las actitudes destructivas más comunes identificadas por estos terapeutas son: la orientación hacia una meta, la focalización en el orgasmo, la ansiedad de ejecución, sentirse responsable del disfrute del compañero (o la ausencia de este).

Existen algunos tipos de programas que intervienen en estos aspectos: KISS, (Cooper, 1985) y SEP (Miller, 1973).

Descripción del Programa "Aprendiendo Juntos" (G)

Este programa está diseñado con el propósito de aumentar o modificar aquellas áreas de la relación de pareja, que según la práctica clínica, la teoría y las investigaciones más actuales, están estrechamente vinculadas con la armonía y fortaleza de la pareja y como consecuencia de la familia; lo cual trasciende a la sociedad.

El programa utiliza técnicas Sistémicas/Cognitivo-Conductuales, Gestálticas y Rogerianas, de una forma flexible y según las situaciones espontáneas, que se presenten, las requieran.

No pretendemos hacer de este programa, una prescripción invariable a pesar de que sus sesiones son sistematizadas, como veremos más adelante.

El programa difiere de la terapia de pareja tradicional en que está orientado hacia el futuro de la relación y no exclusivamente a los problemas actuales de la pareja. Además pretende fomentar, como principal objetivo, altos niveles de funcionamiento que le permitan desarrollar mecanismos de prevención de conflictos y construcción de una realidad diferente.

Las parejas aprenderán un conjunto de habilidades, técnicas y principios diseñados para ayudarles a manejar los afectos negativos.

El programa consiste en una entrevista previa con cada pareja por separado y cinco sesiones de aproximadamente de 3 horas cada una.

Se desarrollarán ejercicios en parejas y en grupos siempre monitorizados por un terapeuta.

Se asignarán tareas para la casa y prácticas de las habilidades aprendidas. Se incluirán entre 3 a 6 parejas por programa, preferiblemente 3 parejas por monitor.

Entrevista Previa

Esta entrevista tiene como objetivos fundamentales:

- Esclarecer el contrato individual y relacional de los miembros de la pareja. Cada miembro de la pareja trae a la relación una serie de necesidades implícitas, expectaciones y promesas que unidas a las del otro forman un contrato relacional, que será el que regirá a ese tercer polo autónomo que tiene sus propias reglas y objetivos ("1a pareja"). Basado en el modelo de Sager (1976) (Marie Gingras, Dyane Adam y Gilles J. Chagnon, 1983).

- Analizar las expectativas y compromiso de las parejas con el programa.

- Administrar la Escala de Ajuste Marital de Locke y Wallace. (Opcionalmente se les pedirá a las parejas que completen dicho cuestionario en sus casas).

En general, esta primera entrevista ayudará al terapeuta a formarse una idea general de la pareja y su modelo de interacción.

Primera Sesión

Esta sesión tiene dos objetivos principales:

1. Entrenar superficialmente las parejas en "escucha activa" (escucha reflexiva), lo que facilitará el desarrollo y la adecuada ejecución de los ejercicios gestálticos que son la base de esta primera sesión. La pareja será entrenada a escuchar sin interrumpir al otro y a expresarse abierta y sinceramente.

2. La pareja se descubrirá ante el otro a través de una serie de ejercicios basados en el "darse cuenta" de la Teoría Gestáltica (Stevens 1976) tales como:

Completar las frases:

Yo soy...
Yo represento ser...
Tengo que... Elijo que...
No puedo... No quiero...
Necesito... Quiero...
Tengo miedo de...
Me gustaría...
Yo... Nosotros...

Mientras las parejas (cada una por separado) trabajan en completar estas frases, son monitorizadas, reforzadas y proveídas de feedback por los terapeutas.

 

Estos ejercicios ayudarán a los miembros de la pareja a expresarse individualmente, así como a entender un "tercero excluido del diálogo" (Phillipe Caille, 1992), que es "la pareja" Estos ejercicios tienen como objetivos, la delimitación de las fronteras personales, facilitación de la expresión de sus expectativas, de su contrato implícito con la pareja, de sus temores, etc.

Al finalizar estos ejercicios se hará una puesta en común de las experiencias vivenciadas.

Segunda Sesión

Los objetivos principales de esta sesión serán:

- Reforzamiento del entrenamiento en Escucha Reflexiva y Expresión de Sentimiento. Este recurso se enseñará por medio del modelaje del terapeuta, guía, role-playing y reforzamientos, preferiblemente con temas reales de las parejas.

- Información y ejemplos de Mensajes Facilitadores y Obstructores del Diálogo. Se utilizarán preferentemente ejemplos basados en discursos de las parejas participantes.

Mensajes facilitadores del Diálogo:

-Declaraciones del deseo
-Declaraciones de sentimientos
-Declaraciones de agrado y desagrado
-Impresiones, impresiones de sentimientos
-Preguntas abiertas
-Preguntas directas
-Acuerdo parcial con una crítica o argumento
-Petición de una crítica más específica
-Presentación de un conjunto de opciones y elección de entre las mismas
-Cuantificación de deseos y sentimientos
-Confidencia personal
-Petición del parecer
-Mensajes no verbales que expresan la aceptación de ambos interlocutores
- Declaraciones de tipo "eres bueno, haz hecho algo bueno, ese algo tuyo es bueno"
-Búsqueda de un tema de conversación
-Declaraciones de intención.

Mensajes obstructores del Diálogo:

-Cortes de la conversación
-Declaraciones demasiado extensas
-Preguntas de reproches
-Generalizaciones sobre maneras de ser
-Declaraciones del tipo "eres malo, haz hecho algo malo"
-Declaraciones de tipo "deberías"
-Defensa propia
-Sarcasmos
-Orden
-Incongruencias entre mensaje verbal y no verbal -Amenaza
-Expresión de insatisfacción a través de terceros
-Generalización excesiva
-Cambios intencionados de conversación
-Ignorar los mensajes importantes del interlocutor
-Disputas sobre diferentes versiones de sucesos pasados
-Autoinculpación
-Suponer en vez de comprobar
-Resentimiento oculto
-Hablar por otra persona.

Se prescribirán ejercicios prácticos para la casa con el objetivo de profundizar en la discriminación de mensajes facilitadores y obstructores del diálogo.

Tercera Sesión

-Exposición de las tareas asignadas, con ejemplos reales de las parejas participantes.

-Entrenamiento en comunicación.

1. Elaboración de una lista de problemas (4 ó 5) sobre los que se quiere dialogar, ordenados de mayor a menor carga emocional. Pueden incluirse un par de temas totalmente neutros. Las listas son independientes para cada cónyuge.

2. Los terapeutas muestran a las parejas como se realiza el entrenamiento mediante el role playing. La pareja imita la ejecución.

3. Un miembro de la pareja elige el modo del Hablante. Las reglas a observar en este modo son:

-Elige el tema del que hablar
-Empieza a hablar expresando sus sentimientos: "Yo siento..."
-No puede preguntar
-No puede hablar, ni culpabilizar
-Ha de ser conciso y exacto

4. El otro cónyuge escucha (modo del Oyente), siguiendo las siguientes reglas:

-Debe responder al hablante reflejando sus sentimientos: "Tu sientes..."
-Debe suspender su juicio u opinión. Se limita a reflejar lo que el Hablante dice
-No puede preguntar (sólo si no entiende)
-Debe dar respuestas verbales cortas (una o dos), con una respuesta no verbal congruente; el
-Oyente oye y refleja, nada más.

5. Se cambia el modo cuando:

-El Hablante discutió adecuadamente el problema
-El Hablante presentó una propuesta que necesita de la aquiescencia del Oyente para seguir adelante;
-Cuando el Oyente entiende que debido a sus propias emociones no podrá responder empáticamente y necesita, por lo tanto, expresarse;
-Para cambiar el modo, el Hablante hace un resumen de lo que dijo en una sola frase el Oyente refleja esa frase, el Hablante reconoce que fue correctamente reflejado, tras lo cual se conmuta el modo.

6. Después del entrenamiento, los terapeutas:

-Dan una información de cómo fue la ejecución
-Modelan las respuestas adecuadas (si fuera necesario)
-Hacen repetir las nuevas propuestas
-No castigan las ejecuciones mal hechas.

Fuente: (Wel1s y Figurel, 1979).

-Entrenamiento en solución de problemas:

1.- Conciencia de que se está inmerso en un problema

2.- Identificación del problema

3.- Generación de alternativas al problema (Brainstorm)

4.- Elección de una alternativa

-Previsión de las metas a conseguir
-Previsión de los medios para conseguir las metas

5.- Ejecución de la alternativa elegida

-Autoevaluación

6.- Comparación de los resultados obtenidos con las metas propuestas en el estadio 4. -Rectificación, si fuera necesario, de la ejecución.

7.- Evaluación final de los resultados obtenidos

Fuente: (Graighead, Kazdin y Mahoney, 1981).

Cuarta Sesión

Orientación y prácticas de planificación de acuerdos en el área financiera, parental, cómo ocupar el tiempo libre, las actividades en común, etc. Se utilizarán los conocimientos adquiridos sobre negociación y solución de problemas.

Se realizarán role-playing y ejercicios prácticos y escritos.

Quinta Sesión

En la última sesión las parejas serán entrenadas en relajación conjunta, sensualidad y sexualidad.

Se les estimulará a llegar a un acuerdo sobre situaciones, lugares, eventos agradables y relajantes para los dos. Se ensayarán relajaciones conjuntas con música, se les entrenará en ejercicios sensuales (con indicaciones específicas).

Se incluirá información sobre actitudes adecuadas hacia el sexo, se reforzará la comunicación sexual y se estimularán a los participantes a aceptar y disfrutar su propia experiencia sexual.

Se conducirán discusiones de grupo, en las cuales el terapeuta expondrá ejemplos de conductas sexuales que motiven actitudes de no enjuiciamiento y faciliten la tolerancia a las diferencias sexuales y la discriminación entre disfunción y funcionamiento sexual adecuado.

En algunos casos se discutirán algunos tópicos como los estadios de la respuesta sexual de Masters y Johnson (1970), diferentes técnicas que ayuden al control de la eyaculación precoz e impotencia, las consecuencias negativas de la ansiedad de ejecución, la importancia de separar las demostraciones de afectos asexuadas de las iniciadoras de un acto sexual, y los efectos de la edad en la sexualidad y la relación sexual.

En esta sesión se utilizarán videos, cassettes y música a discreción de los terapeutas.

Espacio abierto, exposición de expectativas realistas del futuro de la pareja.

Recomendaciones

Dado que las investigaciones más actuales han demostrado la eficacia de programas estructurados de enriquecimiento y prevención de crisis en las parejas, exhortamos a los estudiantes y profesionales del área a hacer buen uso de los mismos.

Bibliografía

Castanedo, Celedonio, 1983. "Terapia Gestalt, enfoque del aquí y el ahora". Ed. Texto, Ltda. Costa Rica.

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Stevens, John. 1976. "El Darse Cuenta". Cuatro Vientos Editorial. Chile.

La Terapia Familiar como una

Estrategia para el Desarrollo Social

Licda. Zelided Alma de Ruiz
Instituto de la Familia (IDEFA).

Introducción

Hemos asumido la estrategia del presente Congreso para reflexionar sobre el Pasado, Presente y Futuro del modelo de Terapia Familiar Sistémica que viene desarrollando el Instituto de la Familia (lDEFA) en los últimos 14 años. Iniciaremos este trabajo con una breve mención de los comienzos de la terapia familiar en el país hace 18 años y el marco teórico que apoya su desarrollo en el IDEFA. Después presentaremos las actividades del "presente" y su proyección comunitaria, concluyendo con las "perspectivas futuras" a manera de conclusión.

Pasado

Desde la concepción original de Salvador Minuchin (1967) y sus colaboradores, el enfoque estructural sistémico de terapia familiar estuvo dirigido principalmente a las familias menos favorecidas por las estructuras socioeconómicas de su comunidad. Así también, en nuestro país, fue en el Hospital Robert Reid Cabral, con el apoyo de la Lic. Teresa Rojas, entonces encargada de la División de Reeducación al Menor de SESPAS, donde se realizó el primer entrenamiento en terapia familiar estructural en 1979. Unos meses después, el Departamento de Psicología de la Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), dirigido por el Dr. Rubén Farray, sólido defensor del desarrollo de la psicología en el país, permitió un espacio para la enseñanza de la terapia sistémica, que fue ampliándose con la cálida acogida de los estudiantes.

Muchos de estos estudiantes, que compartían la motivación social de ese momento e impulsados por la presencia del Lic. José Cruz dirigiendo la División de Salud Mental, trabajaron después en el Programa Ayúdame a Ser Niño, del Consejo Nacional para la Niñez (Conani). Allí, continuaron la experiencia sistémica y participaron en la atención del niño en y de la calle dentro de su familia y en su comunidad. (Modelo Ecológico Integral de Asistencia al Niño Marginado, 1980).

Felizmente, con el pasar de los años, otras instituciones se han iniciado en la psicología de la familia desde diversos enfoques, gracias a la difusión y aceptación que universalmente tiene ya la terapia familiar sistémica. Además, existe hoy una clara conciencia de que las enfermedades sociales como la violencia y las adicciones a sustancias psicoactivas, entre otras, no pueden prevenirse sin el apoyo primario del sistema familiar.

Las visitas del Dr. Salvador Minuchin en 1983 y más tarde del Dr. Carlos Sluzki en 1990 a Santo Domingo, en el marco de los 14 años de trabajo sostenido del Instituto de la Familia, consolidaron este modelo sistémico de atención a la familia-paciente.

Marco Teórico

El IDEFA ha ido desarrollando un modelo de tratamiento integrado, que se ubica firmemente en la visión sistémica de la causalidad circular. Se inicia con los aportes del enfoque comunicacional del Mental Research Institute (Bateson, G., et al; 1974), sigue con las técnicas estructurales minuchianas (1974, 1978, 1981, 1993), continúa con el desafío estratégico de Haley (1976, 1984) y Madanes (1984, 1990); y avanza al constructivismo de Bronfenbrenner y Watzlawick; guiados por Sluzki (estos dos últimos relacionados también con el MRI de Palo Alto, California). Aunque mantiene algunos aspectos de la familia de origen del maestro Bowen, y el humanismo de Virginia Satir, sigue apretando el paso detrás de figuras como Braulio Montalvo, Charles Fishman y Harry Aponte, todos colaboradores de Minuchin y comprometidos con mejorar los ecosistemas de desarrollo que forman la comunidad.

El enfoque de Minuchin es sencillo y sobre todo práctico. Fue diseñado para generar cambios en poco tiempo y en circunstancias muy adversas. Obliga al terapeuta a aprender el idioma de la familia que atiende, a aprender sus reglas de vida para entrar en el sistema busca más la acción que la verbalización. Este esfuerzo de inserción en la ecología familiar lo hace aventurarse a entrenar paraprofesionales, líderes de la comunidad, para facilitar el cambio en el contexto familiar. En 1975, este atrevimiento produjo fuertes críticas de los representantes de la élite profesional del momento en EUA.

Otros enfoques fueron estudiados y puestos a prueba en el IDEFA, en un esfuerzo por ofrecer un mejor servicio a las familias; pero resultaron de difícil aplicación en nuestra realidad psico-social. Entre ellos están el modelo de Milán (Mara Selvini y colaboradores, 1978) y el enfoque de Peggy Papp (1983).

Presente del Modelo Terapéutico del lDEFA

El IDEFA ha desarrollado un modelo psicoterapéutico que responde a ciertas condiciones específicas que le permita servirle eficientemente a la familia-paciente en la comunidad. Para muchas de estas familias con serios conflictos económicos y en busca de soluciones muy concretas a sus problemas familiares, se fueron integrando y adaptando técnicas de intervención implementadas con éxito en poblaciones semejantes a la nuestra. Específicamente, se estudiaron los centros de servicios familiares del Philadelphia Child Guidance y el Berkshire Family Center. Otros aspectos, como la técnica estratégica de la "prescripción del síntoma" se tomaron del Instituto de la Familia de Washington, entre otras.

Así se fueron integrando técnicas estructural-estratégicas que cumplían con las siguientes condiciones:

• facilitar la terapia breve (10-15 sesiones)
• focalizar más lo que se hace que lo que se dice
• responder al problema presentado por el sistema (individual/pareja/familia/comunidad).
• descentralizar al terapista y al paciente identificado (PI), haciendo que la familia-paciente sea responsable del cambio terapéutico.
• flexibilizar y utilizar al máximo las habilidades y conocimientos que los terapistas ya tienen, para insertarlos en las estrategias sistémicas básicas con poco tiempo de entrenamiento.

Modelo Integrado de Terapia Familiar

Antes de describir este modelo, es necesario aclarar que no sólo puede ser utilizado por psicólogos, sino también por médicos, psiquiatras, orientadores, educadores, teólogos, trabajadores sociales y otras áreas afines al campo de la familia. Esta apertura multidisciplinaria rompe los cubículos cerrados que algunas disciplinas cuidan con esmerado celo.

Objetivo: Lograr que el paciente potencialice su capacidad para resolver el (los) problema(s) presentado(s) (PP), ofreciéndole alternativas en el "aquí y ahora" para reestructurar sus estrategias de relación personal, familiar y comunitaria.

Población: Toda persona, pareja o familia que solicita ayuda psicológica en cualquiera de los aspectos clínicos/conductuales con necesidades de ajuste a los ecosistemas. De manera que se trabaja con: la familia con un enfermo de Sida, con un miembro con problemas psicosomáticos, entre muchas otras alternativas en que el PI necesita un reajuste de su sistema familiar para funcionar adecuadamente.

Aún en los casos de parejas o familias se trabaja con los que estén presentes para la sesión; manteniendo la perspectiva sistémica de que "todos son parte del problema y todos son, parte de la solución".

Duración: De l0 a 15 sesiones. Las primeras una vez por semana, y después de definir claramente "lo que el sistema quiere cambiar" y establecer las metas, se pueden espaciar las sesiones a discreción del terapeuta y en función de la capacidad de cambio evaluado durante el proceso.

Etapas del Proceso

1. Acogida, recibimiento y enlace

2. Identificación del problema (s) presentado (PP), expresado en términos conductuales específicos; así como exploración de las conductas subyacentes que lo mantienen y sus implicaciones sistémicas para lograr el cambio.

3. Determinación y ordenamiento de las metas terapéuticas en relación a cómo sirven a las necesidades expresadas por el sistema (no a cómo las percibe el terapeuta).

4. Selección e implementación de intervenciones (algunas diseñadas especialmente para cada caso, y para cada sesión), de acuerdo a una hipótesis descriptiva de los conflictos familiares.

5. Evaluación de los cambios obtenidos/estabilidad de los cambios estructurales sin la intervención del terapeuta.

6. Fin de la Terapia: Mejoría significativa del PP y reorganización de las estructurasdisfuncionales del sistema para potencializar su capacidad de solucionar sus conflictos.

Tratamiento Sistémico del Niño Abusado y su Familia

La experiencia clínica en el trabajo con las familias y las subsiguientes investigaciones empíricas con modelos de crianza, fue señalando la necesidad de responder al abuso contra los niños en la familia y en la comunidad.

La flexibilidad de la teoría sistémica para integrar las necesidades de cada situación específica a la que sirve, ha facilitado que se desarrolle un modelo de atención para las familias con un niño o adolescente abusado física, emocional o sexualmente; dentro de la visión de la causalidad circular.

Este modelo sacrifica algunas premisas en cuanto a la función del terapeuta, pues le pide que se convierta en defensor primero de los intereses del menor, y después en facilitador del sistema parental o familiar. En este sentido, su rol es más directivo, responsabilizando a los adultos del sistema (Núcleo Ejecutivo) de colaborar en los siguientes objetivos pre-establecidos para la terapia:

1. Detener el abuso y promover la protección de niños, niñas y adolescentes (NNA).
2. Promover el desarrollo integral del NNA.
3. Mejorar los patrones de relación en la familia.
4. Potencializar a las familias para que sean capaces de proveer afecto y protección a los NNA.
5. Desarrollar habilidades para la solución de conflictos en el NNA y su familia.
6. Transformar la víctima en sobreviviente con su reinserción positiva en su familia y su comunidad.

Terapia Familiar y Desarrollo Social

El compromiso sistémico ha generado la necesidad de elaborar respuestas preventivas para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales en los ecosistemas en que está inmersa la familia.

Tanta importancia han adquirido las relaciones interpersonales en nuestro quehacer diario, que para muchos profesionales ha pasado inadvertido el hecho de que el DSM-IV (1994; 4ta. edición) incluye ya "Problemas Relacionales que se Relacionan con un Desorden Mental o Condición Médica General". Este avance, que estaba ausente en los diagnósticos psiquiátricos como el ICD y el DSM, ratifica el campo sistémico y produce los aportes del grupo dirigido por la terapista familiar FIorence Kaslow (1996) en su reciente publicación: Texto de Diagnóstico Relacional y Patrones Familiares Disfuncionales.

De manera que, cuando se prepara un plan de desarrollo social, la ciencia indica que su salud mental está relacionada con la calidad de sus relaciones interpersonales. Ya no es sólo un ideal cristiano, el que la familia se fortalezca y que los padres y madres sean apoyados para que desempeñen mejor su tarea de afecto y protección. El peligro de no hacerlo, es continuar de espaldas al auténtico progreso de los pueblos, y ser inefectivos para ofrecerle la oportunidad de una mejor salud mental a la comunidad.

Aspectos del Modelo Terapéutico del IDEFA que favorecen el Desarrollo Social:

1. Si se pone en práctica la premisa de que "todos somos parte del problema y parte de la solución" -se promueve el ejercicio democrático familiar y social.

2. Si la familia-paciente aprende a definir su problema y a ser protagonista de sucambio terapéutico -nos alejamos del personalismo, acercándonos a una colaboración social como respuesta al globalismo, que podría llegar a absorbernos- si no reafirmamos nuestra propia identidad.

3. El proceso de cambio genera menos resistencia porque el paciente (individuo, pareja o familia) es quién define su problema y quién elabora su solución. Al mismo tiempo, se refuerza la responsabilidad familiar y social de asumir sus funciones no sólo como derechos sino también como deberes sociales.

4. Fomenta la solidaridad: ya que "lo que afecta una parte del sistema afecta a todo el sistema".

5. Al definir claramente las fronteras de cada sistema y subsistema relacional, se estimula la defensa de los derechos de la mujer, ancianos y niños, a menudo víctimas de la violencia intra y extra familiar.

6. Promueve el desarrollo de redes de apoyo entre las familias y las instituciones sociales como las escuelas, los clubes, entre otros.

7. Facilita el aprendizaje de nuevos modelos de crianza que previenen contra los abusos de poder, tanto en la familia como en la sociedad. El Estado, sabemos ya que ha sido mal padre y no muy buena madre. Le toca a cada familia responsabilizarse de sus miembros, estas a su vez responder a las necesidades de su comunidad. Apoyar modelos de control externo de nuestros problemas sólo nos hace más débiles internamente. Aceptar la impotencia frente a los conflictos es una buena descripción de cómo institucionalizar la dependencia.

8. Facilita la detección de los problemas comunitarios y agiliza la búsqueda de soluciones.

El trabajo del IDEFA se fundamenta en cuatro pilares: atención, formación, prevención e investigación. El terapista familiar que labora en el IDEFA está comprometido, no sólo a acompañar las familias en sesiones terapéuticas, sino que también se convierte en multiplicador de sus conocimientos, ya sea entrenando otros profesionales como entrenando a los miembros del sistema familiar a implementar "disciplina positiva", a controlar la violencia doméstica, a negociar la solución de los conflictos maritales, a prevenir el abuso contra los niños, entre otros (Ver anexos). Por ejemplo: un día como hoy, se desarrolla una campaña de "vacunación contra la violencia", con la activa participación de 14 escuelas en Santo Domingo, como plan inicial de un amplio programa para la no-violencia 1997-98.

Algunas limitaciones para la aplicación del Modelo de Terapia Familiar

• El terapista tiene que multiplicar su capacidad de respuesta frente a la multiplicidad de demandas que en nuestras instituciones de servicio se viven día a día para mantener la aplicación del modelo sistémico
• La dificultad para formar equipos de trabajo multidisciplinarios todavía persiste -aunque se habla mucho de ellos- en la práctica funcionan muy pocos.
• La tentación de centrarse en el contenido y descuidar el proceso (estructuras) permanece latente, aún después del entrenamiento correspondiente.
• El desafío al poder del terapeuta es enorme pues se enfrenta a un sistema de varios miembros, que ya tienen relaciones de poder y afecto previos; que parecen en demostrar lo imposible de su tarea terapéutica. Por lo menos al inicio, la sesión parece francamente desequilibrada. El uso del espejo de una visión podría ser una respuesta a la necesidad de aliados ocultos del terapeuta, además de sus propósitos de formar en la acción y ampliar los recursos terapéuticos.
• La apertura del entrenamiento sistémico fuera del área estrictamente psicológica, puede generar cierta inseguridad en los ámbitos profesionales.
• Necesitamos más entrenamiento sistémico en todos los niveles de atención, decimos "sistémico" en cuanto a compartir la causalidad circular (o multicausal o interaccional...), que permite, como ha pasado en la actualidad, una variedad de interpretaciones descriptivas y estratégicas en el manejo. La urgencia y aumento de la demanda de servicios sobrepasa muchas veces las facilidades presentes.

Perspectivas Futuras

Si los organismos e instituciones de servicio a la comunidad pudieran asumir una estrategia sistémica para el desarrollo social, como ya lo han hecho organismos internacionales como Naciones Unidas (ver la Declaración del Cairo, 1994 y Beijing, 1995), podríamos agilizar la integración de fuerzas hacia un mismo objetivo, sin banderas partidistas.

Siendo muy concretos, pasaremos a analizar la aplicación de las técnicas estructurales estratégicas en el desarrollo de habilidades sociales.

• La reactuación: capacita para crear un escenario y ponernos en contacto con la realidad vivida y sentida por los que nos rodean -nos ubica en el "aquí y ahora".
• La reenmarcación: facilita aceptar las alternativas comunitarias con las que no estamos de acuerdo pero que son apoyadas por los demás.
• La metáfora: estimula la fantasía creativa, las habilidades artísticas y el manejo de los símbolos sociales.
• La delimitación de las fronteras: promueve la formación y estructuración de la identidad y al mismo tiempo, la relación de grupos de la misma edad, intereses: los grupos sociales.
• La acomodación: promueve el ajuste social tanto a nivel interpersonal como familiar comunitario.
• El desbalance: ofrece la posibilidad de generar y responder a cambios inesperados, rápidos y promueve la reagrupación de los sistemas sociales con otras características y posibilidades.
• Cada familia disfuncional que aprende a tomar conciencia de su poder para solucionar sus conflictos -es un multiplicador de opciones para la comunidad.
• Cada profesional que se entrena en la visión común de correspondencia en los problemas y en su solución, adquiere la capacidad de integrarse en la acción por los demás.
• Cada organización, del tipo que sea, que cuenta con el trabajo de equipo, tiene asegurado gran parte de su éxito para el desarrollo social.

La terapia familiar va más allá de los ecosistemas, genera hoy un Diagnóstico Relacional (Kaslow, E, 1996) que abarca enfoques tan disímiles como: La Terapia Familiar de los Sistemas de Shwartz (1995) con un manejo directo de "las personalidades intrapsíquicas" y el de los Sistemas de Salud Familiar (1996) con el estudio de los modelos biomédicos. Las perspectivas del enfoque sistémico son ilimitadas.

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